Operationsdokumentation

Fra Rygsygdom.dk
Spring til navigation Spring til søgning

Resume

Kirurgiske indgreb er hyppigt forekommende og komplekse hvorfor der kræves fuldstændig og fyldestgørende dokumentation for alle aktiviteter. Vejledningen beskriver opgaver og ansvar i forbindelse med operationsdokumentation i afdeling VR.

Formål

Formålet er at sikre et ensartet vurderingsgrundlag forud for operation, forebygge forvekslingskirurgi samt sikre et koordineret postoperativt patientforløb.

Definitioner

  • Time-out er en pause der holdes lige før man indleder kirurgisk indgreb hvor operationsteamet deltager i besvarelse af hvorvidt det er den korrekte patient, det korrekte indgreb, det korrekte sted.
  • Entydig mærkning: Korrekte oplysninger om patienten og relevant udstyr er til stede. Det korrekte og tilstrækkelige dokumentationsgrundlag for indgrebet er til stede, korrekt mærket og korrekt hængt op

Fremgangsmåde, opgaver og ansvar:

Forud for operation: Vurdering af patienten

I oplægget til operation skal lægen tydeligt beskrive følgende i journalen (OPUS):

  • Præoperativ diagnose
  • Indikation
  • Informeret samtykke til operation, blod, morfin

Kort før operation: Forebyggelse af forvekslingsindgreb

Lige op til operationen skal følgende fremgå af journalen (ORBIT- patientsikkerhed) og dokumentationen er delt i tre led svarende til følgende:

  • De 4 første trin: samtykke, markering, patient-ID, entydig mærkning. Operatøren sætter selv flueben kort efter at have sagt godnat til patienten.
  • Det 5. trin: Time out: Plejepersonalet dokumenterer tidstro for operatøren.
  • Signering: det er operatørens opgave at signere dokumenterne i ORBIT, hvilket gøres i forbindelse med den postoperative dokumentation.

Kort efter operation: Operationsbeskrivelse

Straks efter operationen skal operatøren diktere følgende til Mirsk så det fremgår af journalen (OPUS):

  • Operationsdiagnose/indgrebets betegnelse
  • Navn på operatør og lægeassistent
  • Procedure
  • Evt. vævsprøver sendt til analyse
  • Komplikationer: dette skal kun dokumenteres i fald der har været afvigelser fra standardforløbet. Forventeligt blodtab fremgår af anæstesijournal og skal ikke gentages.
  • Plan for postoperativt forløb – herunder postoperativ smertebehandling samt anden medicinering i henhold til EPM.

Referencer