Indledende vurdering - Versionshistorie

Admin: /* Bemærk */

2012-06-11T10:55:10Z

Bemærk

← Ældre version		Versionen fra 11. jun. 2012, 12:55
Linje 1:		Linje 1:
	==Bemærk==		==Bemærk==
	*Den indledende lægelige vurdering skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen		*Den indledende lægelige vurdering ("primærjournalen") skal for indlagte patienter foreligge i journalen '''indenfor 24 timer efter indlæggelsen'''
	*Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved tredie ambulante besøg (hvis patienten fortsat skal ses ambulant)		*'''Kontaktlæges navn''' anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved tredie ambulante besøg (hvis patienten fortsat skal ses ambulant)
	*Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end '''30 dage gammel''' ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.		*Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end '''30 dage gammel''' ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.

Admin med 11. jun. 2012, 10:48

2012-06-11T10:48:12Z

← Ældre version		Versionen fra 11. jun. 2012, 12:48
Linje 8:		Linje 8:

	==2. Allergi==		==2. Allergi==
	*Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på ~~et af hospitalet fastlagt sted i patientens journal (f.eks. i~~ CAVE ~~rubrik)~~ ved hver ny indlæggelse		*Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på '''ny CAVE-etiket''' ved hver indlæggelse.
	*Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik		*Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik
	*Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus.		*Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus.
	*I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.		*I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.

	==3. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)==		==3. Dispositioner==
	*MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)		Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme

			==4. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)==
			*'''MRSA status''' og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)
	*Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier		*Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier
	*Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende		*Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende
	*Stillingtagen til evt. isolation		*Stillingtagen til evt. isolation

	==4. Patientens sygehistorie==		==5. Patientens sygehistorie==
	*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,		*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer ("tidligere")
	*Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme		*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt"):
	*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt")~~. Smertescoring~~ med VAS-systemet.		**Smertebeskrivelse og scoring med VAS-systemet
			**Funktionsniveau, gangfunktion, gangredskaber? selvhjulpen?
	*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer")		*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer")

	==5. Medicinstatus==		==6. Medicinstatus==
	*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (specielt de der virker blodfortyndende).		*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (specielt de der virker blodfortyndende).

	==6. Objektiv undersøgelse==		==7. Objektiv undersøgelse==
	~~Som minimum indeholder en objektiv undersøgelse:~~		*Barrierer for kommunikation
	*~~For patienter, som henvises for et specifikt helbredsproblem, og som bortset herfra er raske~~ (~~ASA1~~), ~~dvs. at der ikke er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:~~		*Psykisk tilstand (stemningsleje), kognitive forhold
	**Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem		*Ernæringstilstand
	*For patienter, som henvises for helbredsproblemer af mere systemisk karakter, og som ikke kan betegnes som i øvrigt raske dvs. der er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:		*Almentilstand
	**Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem		*ASA-vurdering
	**Vurdering af patientens objektive almene tilstand		*Stetoskopi af hjerte og lunger
	**Stetoskopi af hjerte og lunger		*Fokuseret neurologisk undersøgelse

	~~Afhængigt af sygdomsforløb:~~
	*Evt. forekomst af ødemer		*Evt. forekomst af ødemer
	*Vurdering af funktionsdeficit
	~~Yderligere omfang heraf fastlægges i afdelingen.~~

	*Vurdering af bevidsthed og psykiske (stemningsleje mv.) samt kognitive forhold herunder patientens motivation for behandling - samt hvor relevant vurdering af selvmordsrisiko(jf. Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi)

	==7. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)==		==8. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)==
	Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Specielle kostbehov.		Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Specielle kostbehov. Vægttab?

	==8. Sociale forhold==		==9. Sociale forhold==
	Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, ~~kommunikative barrierer~~.		Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, hjemmehjælp, netværk.

Admin med 11. jun. 2012, 10:25

2012-06-11T10:25:15Z

← Ældre version		Versionen fra 11. jun. 2012, 12:25
Linje 45:		Linje 45:

	==7. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)==		==7. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)==
	Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer.		Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Specielle kostbehov.

	==8. Sociale forhold==		==8. Sociale forhold==
	Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, kommunikative barrierer~~, specielle kostbehov~~.		Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, kommunikative barrierer.

Admin: /* 8. Sociale forhold */

2012-06-11T10:24:34Z

8. Sociale forhold

← Ældre version		Versionen fra 11. jun. 2012, 12:24
Linje 48:		Linje 48:

	==8. Sociale forhold==		==8. Sociale forhold==
			Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, kommunikative barrierer, specielle kostbehov.

Admin: /* 5. Medicinstatus */

2012-06-11T10:23:14Z

5. Medicinstatus

← Ældre version		Versionen fra 11. jun. 2012, 12:23
Linje 26:		Linje 26:

	==5. Medicinstatus==		==5. Medicinstatus==
	*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler		*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (specielt de der virker blodfortyndende).

	==6. Objektiv undersøgelse==		==6. Objektiv undersøgelse==

Admin: /* 4. Patientens sygehistorie */

2012-06-11T10:22:32Z

4. Patientens sygehistorie

← Ældre version		Versionen fra 11. jun. 2012, 12:22
Linje 22:		Linje 22:
	*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,		*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,
	*Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme		*Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme
	*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt")		*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt"). Smertescoring med VAS-systemet.
	*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer")		*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer")

Admin: /* 4. Patientens sygehistorie */

2012-06-11T10:21:35Z

4. Patientens sygehistorie

← Ældre version		Versionen fra 11. jun. 2012, 12:21
Linje 21:		Linje 21:
	==4. Patientens sygehistorie==		==4. Patientens sygehistorie==
	*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,		*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,
	*Familiære dispositioner,		*Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme
	*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til ~~kontakten~~		*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt")
	*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten		*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer")

	==5. Medicinstatus==		==5. Medicinstatus==

Admin med 11. jun. 2012, 10:19

2012-06-11T10:19:44Z

← Ældre version		Versionen fra 11. jun. 2012, 12:19
Linje 4:		Linje 4:
	*Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end '''30 dage gammel''' ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.		*Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end '''30 dage gammel''' ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.

	==Henvisningsårsag==		==1. Henvisningsårsag==
	Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans		Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans

	==~~Patientens sygehistorie==~~		==2. Allergi==
	*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,
	*Familiære dispositioner,
	*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten
	*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten

	~~==Medicinstatus==~~
	*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. ~~naturlægemidler~~

	==Allergi==
	*Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på et af hospitalet fastlagt sted i patientens journal (f.eks. i CAVE rubrik) ved hver ny indlæggelse		*Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på et af hospitalet fastlagt sted i patientens journal (f.eks. i CAVE rubrik) ved hver ny indlæggelse
	*Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik		*Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik
Linje 22:		Linje 13:
	*I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.		*I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.

	==Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)==		==3. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)==
	*MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)		*MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)
	*Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier		*Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier
Linje 28:		Linje 19:
	*Stillingtagen til evt. isolation		*Stillingtagen til evt. isolation

	==Objektiv undersøgelse==		==4. Patientens sygehistorie==
			*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,
			*Familiære dispositioner,
			*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten
			*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten

			==5. Medicinstatus==
			*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler

			==6. Objektiv undersøgelse==
	Som minimum indeholder en objektiv undersøgelse:		Som minimum indeholder en objektiv undersøgelse:
	*For patienter, som henvises for et specifikt helbredsproblem, og som bortset herfra er raske (ASA1), dvs. at der ikke er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:		*For patienter, som henvises for et specifikt helbredsproblem, og som bortset herfra er raske (ASA1), dvs. at der ikke er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:
Linje 44:		Linje 44:
	*Vurdering af bevidsthed og psykiske (stemningsleje mv.) samt kognitive forhold herunder patientens motivation for behandling - samt hvor relevant vurdering af selvmordsrisiko(jf. Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi)		*Vurdering af bevidsthed og psykiske (stemningsleje mv.) samt kognitive forhold herunder patientens motivation for behandling - samt hvor relevant vurdering af selvmordsrisiko(jf. Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi)

	==KRAM-data==		==7. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)==
	Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer.		Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer.

			==8. Sociale forhold==

Admin med 11. jun. 2012, 10:17

2012-06-11T10:17:36Z

← Ældre version		Versionen fra 11. jun. 2012, 12:17
Linje 1:		Linje 1:
			==Bemærk==
			*Den indledende lægelige vurdering skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen
			*Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved tredie ambulante besøg (hvis patienten fortsat skal ses ambulant)
			*Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end '''30 dage gammel''' ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.

	==Henvisningsårsag==		==Henvisningsårsag==
	Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans		Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans

Admin: Oprettede siden med '==Henvisningsårsag== Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans ==Patientens sygehistorie== *Medfødte…'

2012-06-11T10:13:18Z

Oprettede siden med '==Henvisningsårsag== Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans ==Patientens sygehistorie== *Medfødte…'

Ny side

==Henvisningsårsag==
Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans

==Patientens sygehistorie==
*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,
*Familiære dispositioner,
*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten
*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten

==Medicinstatus==
*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler

==Allergi==
*Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på et af hospitalet fastlagt sted i patientens journal (f.eks. i CAVE rubrik) ved hver ny indlæggelse
*Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik
*Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus.
*I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.

==Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)==
*MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)
*Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier
*Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende
*Stillingtagen til evt. isolation

==Objektiv undersøgelse==
Som minimum indeholder en objektiv undersøgelse:
*For patienter, som henvises for et specifikt helbredsproblem, og som bortset herfra er raske (ASA1), dvs. at der ikke er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:
**Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem
*For patienter, som henvises for helbredsproblemer af mere systemisk karakter, og som ikke kan betegnes som i øvrigt raske dvs. der er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:
**Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem
**Vurdering af patientens objektive almene tilstand
**Stetoskopi af hjerte og lunger

Afhængigt af sygdomsforløb:
*Evt. forekomst af ødemer
*Vurdering af funktionsdeficit
Yderligere omfang heraf fastlægges i afdelingen.

*Vurdering af bevidsthed og psykiske (stemningsleje mv.) samt kognitive forhold herunder patientens motivation for behandling - samt hvor relevant vurdering af selvmordsrisiko(jf. Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi)

==KRAM-data==
Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer.