Cauda equina-syndrom

Informationsvideo

Load video

YouTube

YouTube might collect personal data. Privacy Policy

Continue Dismiss

Definition

Syndromet betegner den samling af symptomer der fremkommer, når cauda equina, dvs. de lumbosacrale nervefilamenter afklemmes gennem en akut mekanisk påvirkning forårsaget af svær lumbal spinalstenose. Bemærk at der er tale om en klinisk diagnose som alle læger bør kunne stille eller udelukke.

Syndromet er heldigvis sjældent, men tilstanden kræver akut udredning og behandling. Det optræder hos 4 pr. 10.000 med lændeprolaps. Forsinket behandling kan resultere i svære, permanente mén. Tilstanden forekommer partielt hvor kun nogle af de beskrevne udfald er udviklet eller i den komplette form med triaden:

• A) urinretention (>500 ml)
• B) slap analtonus samt
• C) neurologiske udfald i begge ben (inkl. ridebukseområdet).

Den akutte smertebehandling og udredning inkl. MR / CT-skanning foregår på lokal reumatologisk afdeling<ref>1 D.v.s. Gentofte, Frederiksberg, Glostrup, Holbæk, Køge, Slagelse, Næstved, Nykøbing F samt Hillerød (neurologisk afd.)</ref>. Ved tvivlstilfælde konfererer vagthavende bagud med reumatologisk overlæge.

Anamnesse

Ved anamneseoptagelsen er det afgørende at afklare om patienten har følgende gener:

1. føleforstyrrelser i ridebukse-området
2. manglende blærefyldnings-fornemmelse
3. ufrivillig afgang af urin, luft eller afføring
4. seksuel dysfunktion (impotens)
5. svære lændesmerter
6. smerteudstråling hhv. føleforstyrrelser sv.t. begge ben samt
7. lammelser i begge ben.

Afklar også det præcise tidspunkt for symptomdebut.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostisk er det vigtigt at vide om patienten har følgende lidelser:

1. kendte rygproblemer (f.eks. kendt spinalstenose)
2. blærebetændelse
3. prostatabesvær (herunder nykturi, forhøjet PSA og cancer)
4. urethrastriktur
5. blæresten/cancer
6. prostatitis
7. tidligere urinretention
8. stressinkontinens (ved f.eks. et host)
9. urgeinkontinens (overaktiv blære)
10. diarre
11. udsættelse for et traume
12. MS
13. diabetisk/alkoholisk neuropati
14. medicinsk behandling (med antikolinergika, sympatomimetika, antiparkinson-midler, antidepressiva osv.) og
15. AK-behandling.

Forekomsten af urinretention ses ikke kun ved CES men langt hyppigere hvis patienten er smerteforpint, morfinpåvirket eller har afløbshindring sv.t. urethra. Disse patienter har dog oftest bevaret evt. smertefuld blærefyldningsfornemmelse men uden vandladningsevne. Man vil som udgangspunkt ikke forvente urininkontinens ved CES – men optræder fænomenet skyldes det overløb fra en overfyldt blære. Risikoen for CES hos en patient der ikke har urinretention er 1:1.000. Urinretention skal altid behandles med akut katerisation.

Objektiv undersøgelse

Objektivt undersøges for forekomsten af:

• blæredæmpning hhv. urinretention
• perianale bilaterale føleforstyrrelser
• svækket analsfinkter-tonus
• svækket voluntær knibekraft
• ophævet anokutan refleks (sfinkteren reagerer ikke ved perianal strygning med vatpind)
• ophævet anoanal refleks (sfinkteren reagerer ikke ved manipulation)
• bilaterale smerter ved strakt benløftningstest
• bortfald af begge Achilles reflekser samt
• bilaterale evt. asymmetriske pareser (oftest slap parese svt. plantar-fleksionen).

Blæreskanning

Blæreskanning foretages (før og) efter vandladningsforsøg, anlæg urinkateter ved tvivl eller ved manifest urinretention. Dette er specielt vigtigt inden patienten overflyttes. Der findes ikke en veldefineret grænse for hvornår man taler om urinretention, men raske har sjældent mere end 30 ml. Volumina større end 300 ml tyder på signifikant retention. Sørg for at patienten er sufficient smertedækket. Afklar/udeluk forekomsten af prostatahyperplasi og ikke mindst 1. neuronstegn der bl.a. ses ved tværsnitssyndromet (bl.a. ankelklonus, hyperrefleksi samt Babinskis tåfænomen).

Udredning

Er CES-diagnosen stillet, skal patienten faste (noter tidspunktet) og have foretaget akut MR-skanning af columna lumbalis. Kan MR-skanning ikke foretages udføres akut CT-skanning af columna lumbalis<ref>CT-skanning af niveauerne L1 til S1, inkl. sagittal rekonstruktion</ref>. Der bestilles samtidig akutte blodprøver<ref>Type, BAS, infektionstal, koagulationstal</ref> og evt. EKG. Pausér blodfortyndende behandling. Vagthavende røntgenlæge skal spørges om og beskrive om der foreligger svær lumbal spinalstenose herunder udtale sig om årsagen. Giver CT-skanningen ingen forklaring på tilstanden skal der i visse tilfælde suppleres med MR. Sværhedsgraden af spinalstenose bør graderes i henhold til Schizas klassifikation (ref. 2).

Rygkirurgi

• Er årsagen en stor prolaps eller svær spinalstenose på degenerativ basis kontaktes rygkirurgisk bagvagt på Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme (VRR), Glostrup Hospital (38 63 04 80) alternativt forvagten (38 63 03 22).
• Er årsagen fraktur, epidural blødning eller absces kontaktes rygkirurgisk bagvagt på Hoved-Orto-Centeret (HOC), Rigshospitalet (35 45 04 17) alternativt ortopædkirurgisk vagthavende (35 45 12 59 el. 35 45 80 01).
• Påvises en tumor kontaktes onkologisk vagthavende (35 45 11 27).
• Patienten bør have foretaget kirurgisk dekompression hurtigst muligt – på VRR senest 8 timer efter ankomst til hospitalet.
• Sørg for, dels at overføre skanningen elektronisk, dels at sende henvisning til den rygkirurgiske afdeling inden kontakten med bagvagten. Sørg for at anlægge urinkateter og venflon inden transporten (bestil kørsel 2).
• Oplys om patienten kræver isolation.

Referencer

• 1) Lawton MT et al. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome. J Neurosurg. 1995 Jul;83(1):1-7.
• 2) Schizas C et al. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 1;35(21):1919-24.
• 3) Ahn UM et al. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a metaanalysis of surgical outcomes. Spine (Phila Pa 1976 ) 25:1515-1522, 2000.
• 4) DeLong WB et al. Timing of surgery in cauda equina syndrome with urinary retention: meta-analysis of observational studies. J Neurosurg Spine 8:305-320, 2008.
• 5) Kohles SS et al. Time-dependent surgical outcomes following cauda equine syndrome diagnosis: comments on a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Jun 1;29(11):1281-7.
• 6) Curtis LA et al. Acute urinary retention and urinary incontinence. Emerg Med Clin North Am. 2001 Aug;19(3):591-619.

Betydning

Cauda betyder 'hale', equus betyder 'hest', dermed betegnelsen "hestehalesyndromet" på dansk.

Definition

Den samling af symptomer, der kan fremkomme ved, at "hestehalen" (nerverødderne neden for rygmarven i rygsøjlekanalens lændedel) beskadiges. Herved kommer der tryk på de sakrale rødder.

Risikofaktorer

Medfødt lumbal spinalstenose

Epidemiologi

1-2% af de lumbale prolapser der skal opereres

Påvirket vandladningsfunktion

• Spørgsmål til patienten: Har der været ufrivillig vandladning? Er der fornemmelse af blærefyldning? anvendes ble eller KAD?
• Ved CES mangler vandladningstrangen trods en fyldt blære. Det typiske vandladningsproblem hos patienter med cauda equina-syndrom er påvirkning af den sensoriske funktion, dvs. der er ikke vandladningstrang trods fyldt blære, hvilket kan medførende residualurin (urinretention) og evt. overløbsinkontinens. Blæredysfunktionen er infranukleær. Hos patienter med hyppig eller bydende vandladningstrang (urge) er ætiologien sandsynligvis ikke cauda equina-syndrom.
• Hvis pt. IKKE har urinretention er det kun 1/1.000 som har CES
• Vandladningsproblemer er hyppige hos patienter med smerter, især hvis de er i behandling med morfika. Her drejer det sig ofte om urinretention med bevaret blærefyldningsfornemmelse og en hyppig vandladningstrang.

Påvirket analsfinkterfunktion

• ufrivillig afføring - Hvornår var der sidst normal afføring?
• Inkontinens for afføring & flatus - Afføring i bukser/ble?
• slap analsfinkter - Varighed i timer?
• Nedsat sphinktertonus (forekommer almindeligt hos ældre patienter)
• Manglende voluntær sfinkterkontraktion
• evt. manglende anoanal refleks - Under rektaleksploration trækkes fingeren hurtigt halvvejs ud.
• evt. manglende anokutan refleks - Undersøges ved at stryge med en pind fra anus og udad.

Nedsat kraft af ben (parese)

• Lammelse af begge ben? (bilaterale symptomer)
• Er der udfald fra flere nerverødder - ofte asymmetrisk
• Plantarflexionsparese?
• Sværhedsgrad?
• Der behøver ikke at være pareser, pt. kan komme gående ubesværet til undersøgelsen.

Påvirket følesans i ridebukseområdet

• Nedsat følesans i skridtet og i sæderegionerne. Test for både berøring og stik!
• Evt. unilat. eller asymmetrisk
• Perianal sensibilitet
• Hvis pt har udviklet total perineal anæstesi, vil blæreparalysen ofte være permanent

Reflekspåvirkning

• Manglende Achillesreflekser?

Seksuel dysfunktion

• Mandlig impotens? (optræder sent i forløbet)

Udredningsprogram

• Radiologisk kompression af cauda? Helst akut MR-skanning - evt. CT columna lumbalis fra L1 til sacrum
• Blæreskanning for at afklare om der er urinretension (antal ml målt ved blærescanning) efter forsøg på spontan vandladning under passende smertedække, hvis man ikke har mulighed for blærescanning anlægges KAD - slap neurogen blære. Urinretension ses også ved svære smerter eller morfika-behandling.

Operation

Akut laminektomi indenfor 24 timer men helst så hurtigt som muligt

Differentialdiagnoser

• Stor lumbal diskusprolaps i midtlinien, ofte L4/L5
• Tværsnitssyndrom
• Conus-læsion
• Svære smerter
• Morfika-behandling
• Tumor/metastase
• B-celle lymfom
• Traume
• Spinalt epiduralt hæmatom
• Ankyloserende spondylitis

Prognose

• Et ubehandlet CES fører til svære blivende deficit
• Prognosen for sfinkterfunktionen er relativt god hvis operation foretages inden 6-24 timer

Billeder

MR-skanning