Indledende vurdering: Forskelle mellem versioner

Nuværende version fra 11. jun. 2012, 12:55

Bemærk

Den indledende lægelige vurdering ("primærjournalen") skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen
Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved tredie ambulante besøg (hvis patienten fortsat skal ses ambulant)
Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end 30 dage gammel ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.

1. Henvisningsårsag

Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans

2. Allergi

Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på ny CAVE-etiket ved hver indlæggelse.
Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik
Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus.
I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.

3. Dispositioner

Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme

4. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)

MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)
Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier
Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende
Stillingtagen til evt. isolation

5. Patientens sygehistorie

Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer ("tidligere")
Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt"):
- Smertebeskrivelse og scoring med VAS-systemet
- Funktionsniveau, gangfunktion, gangredskaber? selvhjulpen?
Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer")

6. Medicinstatus

Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (specielt de der virker blodfortyndende).

7. Objektiv undersøgelse

Barrierer for kommunikation
Psykisk tilstand (stemningsleje), kognitive forhold
Ernæringstilstand
Almentilstand
ASA-vurdering
Stetoskopi af hjerte og lunger
Fokuseret neurologisk undersøgelse
Evt. forekomst af ødemer

8. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)

Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Specielle kostbehov. Vægttab?

9. Sociale forhold

Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, hjemmehjælp, netværk.

@@ Linje 1: / Linje 1: @@
-==Henvisningsårsag==
+==Bemærk==
+*Den indledende lægelige vurdering ("primærjournalen") skal for indlagte patienter foreligge i journalen '''indenfor 24 timer efter indlæggelsen'''
+*'''Kontaktlæges navn''' anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved tredie ambulante besøg (hvis patienten fortsat skal ses ambulant)
+*Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end '''30 dage gammel''' ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.
+==1. Henvisningsårsag==
 Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans
-==Patientens sygehistorie==
+==2. Allergi==
-*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,
+*Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på '''ny CAVE-etiket''' ved hver indlæggelse.
-*Familiære dispositioner,
-*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten
-*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten
-==Medicinstatus==
-*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler
-==Allergi==
-*Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på et af hospitalet fastlagt sted i patientens journal (f.eks. i CAVE rubrik) ved hver ny indlæggelse
 *Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik
 *Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus.
 *I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.
-==Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)==
+==3. Dispositioner==
-*MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)
+Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme
+==4. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)==
+*'''MRSA status''' og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)
 *Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier
 *Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende
 *Stillingtagen til evt. isolation
-==Objektiv undersøgelse==
+==5. Patientens sygehistorie==
-Som minimum indeholder en objektiv undersøgelse:
+*Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer ("tidligere")
-*For patienter, som henvises for et specifikt helbredsproblem, og som bortset herfra er raske (ASA1), dvs. at der ikke er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:
+*Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt"):
-**Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem
+**Smertebeskrivelse og scoring med VAS-systemet
-*For patienter, som henvises for helbredsproblemer af mere systemisk karakter, og som ikke kan betegnes som i øvrigt raske dvs. der er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:
+**Funktionsniveau, gangfunktion, gangredskaber? selvhjulpen?
-**Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem
+*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer")
-**Vurdering af patientens objektive almene tilstand
-**Stetoskopi af hjerte og lunger
+==6. Medicinstatus==
+*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (specielt de der virker blodfortyndende).
-Afhængigt af sygdomsforløb:
+==7. Objektiv undersøgelse==
+*Barrierer for kommunikation
+*Psykisk tilstand (stemningsleje), kognitive forhold
+*Ernæringstilstand
+*Almentilstand
+*ASA-vurdering
+*Stetoskopi af hjerte og lunger
+*Fokuseret neurologisk undersøgelse
 *Evt. forekomst af ødemer
-*Vurdering af funktionsdeficit
-Yderligere omfang heraf fastlægges i afdelingen.
-*Vurdering af bevidsthed og psykiske (stemningsleje mv.) samt kognitive forhold herunder patientens motivation for behandling - samt hvor relevant vurdering af selvmordsrisiko(jf. Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi)
+==8. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)==
+Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Specielle kostbehov. Vægttab?
-==KRAM-data==
+==9. Sociale forhold==
-Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer.
+Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, hjemmehjælp, netværk.