Sygdomslære

Anatomi

Hos alle hvirveldyr og således også hos mennesket findes i kroppen det aksiale skelet, rygsøjlen, columna vertebralis. Columna har flere funktioner. Dels beskytter den rygmarven, dels tjener den som strukturel støtte for hoved, skulderbælte, thorax samt ekstremiteter. Dertil kommer at knoglemarven i hvirvellegemerne indgår i det hæmatopoietiske (bloddannende) væv, og dermed produktionen af røde blodlegemer.

Columna består af ialt 33 hvirvler, som tilsammen udgør hvirvelsøjlens fire afsnit: vertebrae cervicales (7 hvirvler), vertebrae thoracicae (12 hvirvler), vertebrae lumbales (5 hvirvler) og endelig os sacrum (korsbenet), som omfatter 9 sammenvoksede hvirvler og os coccygis (halebenet).

Den typiske ryghvirvel består af en krop fortil (corpus vertebrae). Fra corpus vertebrae og bagud udgår på begge sidder en knoglebro (pediculus arcus vertebrae). Pediklerne samles bagtil i hvirvelbuen (lamina arcus vertebrae). Hvor lamina mødes bagtil afgår torntappen (processus spinosus).

Hals-, bryst- og lændehvirvler er indbyrdes forbundet fortil med båndskiver (disci intervertebrales) og bagtil med en række ægte led (facetled).

Discus mellem hvirvlerne er en fjedrende skive bestående af en ydre fibrøs ring (anulus fibrosus) og en indre blødere kerne med højt vandindhold (nucleus pulposus).

Facetleddene mellem to tilstødende hvirvler danner på hver side foramen intervertebrale, hvorigennem nerveroden passerer.

Hvirvlerne er stabiliseret til hinanden ved længdegående ledbånd på for- og bagsiden af hvirvellegemerne (ligamentum longitudinale anterius og posterius). Mellem hvirvelbuerne bagtil aflukkes spinalkanalen af det gule ligament (ligamentum flavum). Herudover findes ledbånd mellem torntappene (ligamentum interspinale og ligamentum supraspinale). Mellem tværtappene ses ligamentum intertransversale.

Klinisk undersøgelse

Den kliniske undersøgelse af columna adskiller sig ikke fra andre ortopædkirurgiske undersøgelsesprincipper; nemlig inspektion, palpation og funktion. Man kan hævde, at den objektive undersøgelse indledes med anamneseoptagelse, idet denne ofte vil give et indtryk af, hvilken tilstand der er tale om. Således er det relevant at få information om fordelingen af ryg- og bensymptomer, udbredningen af eventuelle smerter samt smertemønster.

Inspektion

Columna inspiceres forfra og fra siden, også kaldet frontal- og sagittalplanet. I frontalplanet bemærker man sig, om columna er i balance, dvs. om en lodlinje kan trækkes fra spidsen af processus spinosus på C7 og flugte med furen mellem ballerne.

I sagittalplanet bør en lodlinje gå fra den ydre øregang til centrum af hofteleddet.

Dette er naturligvis grove mål for columna's balance. Derudover inspiceres huden for eventuelle modermærker eller indtrækninger, der kan være tegn på underliggende spina bifida (medfødt misdannelse med mangelfuld lukning af hvirvelkanalens enkelte hvirvler bagtil).

Palpation

Formålet med palpation af ryggen er at undersøge for ømhed og lokal sygdom. Her skal nævnes palpation af processus spinosi i midtlinjen og den paravertebrale muskulatur.

Funktion

Bevægelsen i ryggen beskrives i tre planer: fleksion/ekstension, højre/venstre bøjning og højre/ venstre rotation. Det skal bemærkes, at en stor del af lumbal fleksion opnås gennem bevægelse i hofteleddene. Bevægeudslagene for fleksion (fremadbøjning) er mellem 40-60°; ekstension (bagudbøjning) 20-35°. Sidebøjning er normalt 15-20° og rotation 20-30°.

Neurologisk undersøgelse

Den neurologiske undersøgelse af den rygkirurgiske patient adskiller sig fra den neuromedicinske undersøgelse, idet man primært søger at finde en sammenhæng mellem de neurologiske udfald og niveauet for eventuel patologi mhp. kirurgisk behandling. Det er vigtigt at undersøge patienten ved at teste de sensoriske og motoriske udfald og refleksforhold.

Billediagnostik

Hvis en patient har haft utilladelige ryg- og bensymptomer i mere end tre uger bør man opstarte et billeddiagnostisk udredningsprogram. Man vil oftest starte med konventionel røntgenundersøgelse. Denne kan suppleres med en kontrastundersøgelse, hvor der injiceres røntgenfast væske i spinalkanalen, en såkaldt myelografi.

Hvis man ønsker en beskrivelse af de dynamiske forhold ved bevægelse i ryggen, kan man udføre en såkaldt funktionsoptagelse, som består af flere røntgenbilleder af ryggen i forskellige stillinger (eksempelvis ved spondylolisthesis).

MR-scanning er meget anvendelig til beskrivelse af bløddele i og omkring rygsøjlen (eksempelvis ved rodsymptomer, diskusprolaps, cauda equina syndrom, spinalstenose, tumor, spondylitis). Ved mistanke om recidivprolaps anvendes iv. kontrast.

Ønskes yderligere information om specielt knogleforhold kan CT-scanning benyttes (eksempelvis ved fraktur) evt. med 3D-rekonstruktion. CT-skanning kan også anvendes såfremt det ikke er muligt at gennemføre en MR-scanning.

Endelig kan nævnes muligheden for leukocytscientigrafi og røntgenvejledt biopsi.

Frakturer

Traumer mod det aksiale skelet er en hyppig foreteelse, og det er yderst vigtigt med en eksakt diagnose og hurtig behandling for at undgå yderligere skader på rygmarv og/eller nerver. Fraktur og/eller dislokationer af ryghvirvlerne opstår ved større skader og påvirkninger i forbindelse med f eks. trafikulykker, vold, fald og sportsaktiviteter.

Frakturer i det aksiale skelet er klassificeret i forskellige typer, afhængig af om skaden er i columna cervicalis eller columna thorakolumbalis. Klassifikationerne er med til at bestemme om en given fraktur er stabil eller ustabil, og om frakturen kan behandles konservativt med og uden bandage eller korset eller kræver kirurgisk indgreb.

Frakturer i columna er oftest lokaliseret til øvre del af columna cervicalis, brud på atlas (Cl) eller axis (C2), hvirvlerne i den cervikothorakale overgang og hvirvlerne i columna thoracolumbalis.

Frakturer i den øvre del af vertebrae cervicales

• Brud eller dislokation i leddet mellem halsrygsøjlen og kraniet
• Brud på kraniets ledfacetter
• Dislokation mellem kraniet og atlas
• Brud på atlas (Cl)
• Brud på axis (C2)
• Brud på dens axis
• Hangmans fraktur.

Frakturer i den nedre del af columna cervicalis

Disse frakturer er ikke klassificeret på samme måde men følger mere pricipperne i bryst og lænderyg. Der er forsøgt klassifikation efter traumemekanismen.

• Aksial kompression
• Kompression-fleksion
• Kompression-ekstension
• Distraktion-fleksion
• Distraktion-ekstension
• Rotation.

Frakturer i halsrygsøjlen kan opstå ved traume i halsens længderetning og ses hyppigt ved hovedspring på for lavt vand. Ved trafikuheld opstår kraftig fleksion og ekstensions traume af halsrygsøjlen, hvor hovedet slynges frem og tilbage med stor kraft medvirkende til at skadelidte pådrages piskesmældslæsion og i værste fald brud på rygsøjlen. Hangmanns fraktur blev oprindeligt brugt til at beskrive C2-dislokationsfrakturen, som opstod, når kriminelle blev hængt. Rebet om halsen med knuden placeret under hagen medførte hyperekstension og distraktion i forbindelse med fald fra en passende højde. Frakturen kan beskrives som en traumatisk spondylolisthesis (ledskred) i C2, der forårsager et ledskred mellem C2 og C3. Den forlængede rygmarv blev hermed læderet med hurtig død til følge.

Behandling af frakturer i columna cervicalis er bestemt af, om frakturen kan beskrives som stabil eller ikke. De fleste brud er stabile og kan behandles med stiv halskrave, til bruddet er helet. Solid heling opnås i reglen efter tre måneder.

Ustabile frakturer skal fikseres enten med ekstern fiksation eller operation med indsættelse af skinner og skruer.

Halovesten består af en stiv metalring, som fikseres flere steder med skuer i kraniet, heraf udtrykket: 'halo' = glorie. Hertil bærer patienten en foret plastikvest på skuldrer og brystkasse. Metalringen og vesten holder hovedet stabilt med metalstave låst fast til både ring og vest. Halovesten skal ligesom den stive halskrave bæres til solid heling, som regel tre måneder. Ved læsioner med nervepåvirkning anvendes åben kirurgi med dekompression af det beskadiget nervevæv og intern fiksation med skinner og skruer.

Frakturer i den thorakolumbale ryg

De fleste brud er lokaliseret til den thorakolumbale overgang, dvs. i T11, T12, L1 og L2.

Med henblik på vurdering af stabilitet af en given rygfraktur har Francis Denis beskrevet rygsøjlen inddelt i tre søjler:

• Forreste søjle består af ligamentum longitudinale anterius, forreste halvdel af hvirvelkroppen og forreste halvdel af discus
• Midterste søjle består af bagerste halvdel af hvirvelkroppen og bagerste halvdel af discus og ligamentum longitudinale posterius
• Bageste søjle består af pedikler, facetled og bagre ligamentum supraspinale.

Fraktur som involverer miderste søjle vil overvejende sandsynligt være ustabil.

Samme Denis har klassificeret rygfrakturer efter udseende baseret på CT-scanningsanalyse:

• Kompressionsfraktur
• Burst-fraktur
• Fleksions-distraktions fraktur
• Chance-fraktur
• Translation-fraktur-dislokation.

En kompressionsfraktur er den hyppigste type af alle brud. Den opstår ved fleksion kombineret med kompression i længdeaksen af rygsøjlen, f.eks. ved et hårdt fald på halen. Bruddet er kun lokaliseret til forreste søjle og er derfor at betragte som stabil. Frakturen ses også spontant hos patienter med osteoporose.

Burst-frakturen er et knusningsbrud, hvor forreste og miderste søjle er trykket sammen. Knoglefragmenter kan være trykket ind i spinalkanalen. I værste tilfælde er bagerste søjle involveret. Her er frakturen ustabil og disponerer til fejlstilling og kan medføre nervelæsion.

Flektions-distraktions-frakturen ses ved bilulykker og fald fra stor højde. Denne læsion involverer alle tre søjler med kompression af forreste søjle og distraktion af miderste og bageste søjle. Frakturen er meget ustabil og oftest forbundet med neurologiske skader.

Chance-frakturen opstår ligeledes ved fleksion og distraktion og involverer alle tre søjler. Før trepunktsikkerhedselen blev indført, og passagererne blot var fikseret med en tværgående sele om livet, var det en hyppigt set skade. Frakturen går rent igennem alle tre søjler, og der er ikke tegn på kompression i forreste søjle som i flektions-distraktions-frakturen. Frakturen er meget ustabil. Kan være let at overse ved konventionel røntgenundersøgelse, da knoglen umiddelbart ser intakt ud.

Patienter, hvor man mistænker brud på rygsøjlen, må ikke forflyttes uden stabilisering. Patienten skal udstyres med stiv halskrave og vendes og drejes en bloc, dvs. på en gang. Ovennævnte skal ske allerede på skadestedet. Patienten vil klage over stærk smerte svarende til frakturstedet, der forværres ved bevægelse.

I skadestuen er det vigtigt, at patienten gennemgås med neurologisk undersøgelse. Der registreres føleudfald, muskellammelse, svigt af lukkemuskler eller manglende evne til at tømme blæren. Herefter foretages konventionel røntgenundersøgelse af hele rygsøjlen i to planer. Denne undersøgelse kan senere suppleres med CT-scanning og eventuelt MR-scanning.

Kompressionsfrakturen er sædvanligvis stabil, og patienten kan umiddelbart mobliseres med et tre-punkt-korset under smertedække i tre måneder. Korsettet holder ryggen hyperekstenderet og dermed undgås udvikling af hyperkyfosering (krum ryg), også kaldet gibbus-fejlstilling. Hvis kompressionen er mere end 50 pct. af forkant-højden, er der undersøgelser, som advokerer for kirurgisk opretning med osteosyntese med skinne og skruer.

Hos ældre patienter med osteoporotiske brud kan man overveje behandling med stofstøttekorset for komfortens skyld, da osteoporotiske kompressionsbrud kan være meget smertefulde.

Flere rygcentre tilbyder behandling med vertebroplastik eller kyfoplastik.

Vertebroplastik er en minimal invasiv procedure hvor knoglecement, polymethylmethacrylat (PMMA) injiceres transpedikulært og under tryk i den frakturerede hvirvel vejledt af røntgengennemlysning. Typisk indsprøjtes 2-5 ml cement. Proceduren udføres enten i lokal eller fuld bedøvelse. Målet med behandlingen er at stabilisere ryggen og mindske smerten.

Kyfoplastikken er en videreudvikling af vertebroplastikken. Transpedikulært indsættes bilateralt et rør, en trokar. Gennem trokaren indføres en ballon, som herefter pustes op, hvorved endepladen løftes op og genskaber en mere normal facon på hvirvlen. Herefter fjernes ballonen, og hulrummet fyldes med PMMA knoglecement.

Ustabile brud uden nerveskader kan i princippet behandles konservativt med gipskorset og sengeleje i tre måneder. Dette er dog forbundet med risiko for tryksår, liggesår og DVT.

I dag er der konsensus om at behandle ustabile og potentielt ustabile frakturer kirurgisk. Operation er ukompliceret, morbiditeten er lav, risici er få, og patienten er hurtigt mobiliseret. Kirurgi er absolut indiceret ved forværring i neurologisk status fra skadetidspunktet og til aktuel observation, herunder ved:

• Åbne spinallæsioner
• CT-scanning verificeret involvering af bagkant og intraspinale knoglefragmenter med neurologiske udfald
• Spinalkanalen reduceret med mere end 50%
• Kyfosering større end 30° på det frakturerede niveau.

Fordelene og målene ved kirurgi er, at der opnås dekompression af spinalkanalen, kurven i ryggen genskabes, og balancen i ryggen bevares. Der opnås umiddelbart stabilitet.

Medfødte ryglidelser og deformiteter

Skoliose (scoliosis)

En normal rygsøjle er i frontalplanet, dvs. set forfra, lige og symmetrisk. I sagittalplanet, dvs. set fra siden, er rygsøjlen dobbelt S-formet krummet. Vertebrae cervicales og lumbales danner konvekse buer fortil benævnt lordoser. Columna thorakalis og os sacrum danner konvekse buer bagtil benævnt kyfoser.

Ved visse tilstande opstår en abnorm krumning i frontalplanet, denne deformitet, rygskævhed, kaldes skoliose.

Skolioser kan deles op i to hovedgrupper:

• Funktionel/non-strukturel skoliose
• Strukturel skoliose.

Ved den funktionelle/non-strukturelle skoliose opstår skævheden pga. ydre faktorer som f.eks. ulige lange ben. Også smertetilstande som f.eks. lumbal diskusprolaps, spondylolistese, betændelsestilstande i ryggen, spondylitis eller spondylodiskitis, kan forårsage skoliose. Den non-strukturelle skoliose er oftest C-formet lokaliseret thorakolumbalt og er uden samtidig rotationsdeformitet. Skævheden er oftest redressérbar. Når årsagen fjernes, vender ryggen tilbage til sin normale kurve.

Den strukturelle skoliose kan beskrives ved skævhed i selve rygsøjen. Der er tale om fejl fortrinsvis i ryghvirvlerne, men også i ryggens muskler og ledbånd. Ryghvirvlerne og båndskiverne er kileformede og roterer om egen akse, hvilket får ribbenene på skoliosens konvekse side til at prominere med skulderbladet på toppen, så der dannes den for strukturel skoliose karakteristiske prominens. Strukturelle skolioser er oftest S-formet med to eller flere kurver.

Den hyppigste strukturelle skoliose, idiopatisk skoliose (80 %), har ukendt årsag. Skoliosen opdeles igen i tre typer afhængig af debuttidspunktet:

• Infantil: fra fødsel til 3-års-alderen
• Juvenil: fra 3-9-års-alderen
• Adolescent: fra 9-års-alderen til voksen.

Incidensen for idiopatisk skoliose er omkring 3-5 %; 3-5 gange hyppigere hos piger end hos drenge.

Andre årsager til strukturel skoliose er kongenit skoliose, som skyldes medfødte forandringer i ryghvirvlerne.

Diagnosen stilles på røntgenbilledet og i klinikken. Patienten skal undersøges med blottet ryg. Først undersøges patienten stående oprejst, dernæst skal patienten bøje sig forover med armene hængende frit med strakte knæ og samlede ben. Ifald patienten har skoliose, vil undersøgeren kunne se asymmetriske skulderhøjder, prominens af scapula og/eller ribben på den ene side. Også asymmetri omkring taljen og den paraspinale muskulatur ses ved undersøgelsen. Skoliosevinklen udmåles efter Cobbs metode. På et røntgenbillede tegnes en linje svarende til overkanten på den øverste hvirvel og en linje svarende til underkanten på nederste hvirvel i hovedkrumningen; herefter udmåles en vinkel mellem disse to linjer.

Behandling består i observation, korsetbehandling og endelig kirurgisk behandling. Indikation for kirurgisk behandling er baseret på størrelsen af Cobbs vinkel, klinisk deformitet samt risikoen for progression i skoliosen. Kurver over 50° bør behandles kirurgisk pga. risikoen for fortsat progression. Kurver mellem 40-50° skal vurderes i hvert enkelt tilfælde. Kurver over 25° behandles med korset.

Spondylolistese

Spondylolisthesis er defineret som fremadglidning af en hvirvel i forhold til den underliggende hvirvel. Graden af spondylolisthesis er bestemt ved den procentuelle glidning af corpus. 0-25 % = grad 1, 25-50 % = grad 2, 51-75 % = grad 3, og 76-100 % = grad 4. Hvis hvirvlen er gledet bagud i forhold til den underliggende, kaldes det retrolisthesis. Glidning til siden kaldes lateral listhesis.

Årsagen til spondylolisthesis kan ifølge Wiltses klassifikation inddeles i seks typer:

• Type 1: Dysplastisk medfødt, mangelfuld leddannelse mellem 5. lændehvirvel og korsbenet
• Type 2: Istmisk, defekt i pars interarticularis, hvirvelbuen mellem øvre og nedre ledfacet, hyppigst lokaliseret mellem 5. lændehvirvel og korsbenet
• Type 3: Degenerativ, instabilitet sekundært til diskus degeneration og slidgigt i facetled; ses ofte samtidig med spinalstenose, hyppigt lokaliseret mellem 4. og 5. lændehvirvel
• Type 4: Traumatiske, opstår ved et brud i hvirvlens bagerste elementer, f.eks. facet, pedikel eller lamina
• Type 5: Patologisk, opstår sekundært til knogletumorer eller metaboliske sygdomme ved svækkelse af knoglen i pedikelregionen
• Type 6: Iatrogen, opstår efter dekompression af spinalkanalen.

Spondylolyse eller arkolyse er en unilateral eller bilateral defekt i pars interarticularis og kan skyldes brud i knoglen, men i de fleste tilfælde er det en mangelfuld forbening under opvæksten.

Arkolyse og dermed også risikoen for udvikling af spondylolistese er 5-7 % i befolkningen. Derimod ses arkolyse hos atleter og sportsudøvere fra 16 % og helt op til 50 %. Kun cirka 10 % af befolkningen med arkolyse udvikler spondylolistese. Istmisk spondylolistese udvikler sig til symptomgivende i 40-50-års-alderen.

Degenerativ spondylolistese forekommer hyppigst hos patienter ældre end 40 år, og er mest almindelig hos kvinder (kvinde:mand-ratio 4:1). Desuden ses etniske forskelle; lidelsen er således hyppigere hos eskimoer og negroide.

Symptomer I de fleste tilfælde er spondylolistese symptomfri. Hos børn og unge kan der i forbindelse med fysisk aktivitet og gymnastik opstå smerte lokalt i lænderyggen grundet øget instabilitet. Ifald glidningen er betydelig, kan der i visse tilfælde opstå radikulære (udstrålende) smerter i 5. lændenerverod grundet direkte tryk eller en kemisk reaktion pga inflammation i arkolysen. Hos voksne patienter kan symptomerne være relateret til instabilitet i arkolysen og spondylolistesen, men kan derudover også være forårsaget af diskusdegeneration og/eller spinalstenose. Patienterne klager over smerte, krampe i balder og lår ved langvarig stand eller gang. Patienterne beskriver følelsesløshed, tung-hed og eller svaghed i underekstremiteterne.

Behandling Primært forsøges konservativ behandling, patienten henvises til fysioterapi, statisk ryg- og mavemuskeltræning. Vægttab tilrådes overvægtige. Patienten frarådes rygning, da dette vides at kunne disponere til udvikling af diskusdegeneration, og samtidig nedsætter det chancen for heling, hvis fusionskirurgi senere overvejes. Stivgørende rygoperation med nerverodsfrilægning kan overvejes, når konservativ behandling ikke har effekt på utilladelige ryg- og/eller bensmerter. Stivgørende operation kan udføres med og uden skruer og skinner.

Degenerative ryglidelser

Lumbal diskusprolaps

Diskusprolaps i lænderyggen opstår pga. en svaghed i annulus fibrosus, hvor den blødere nucleus pulposus kan trænge igennem. Svagheden i discus er oftest lokaliseret bagtil, og der er herved risiko for, at discus-materialet trykker på den tilstødende nerverod. Patienten vil først opleve en intens smerte i lænderyggen; som senere forplanter sig ned i den ene balde, lår og eventuelt stråler helt ud i foden. Ud over den radikulære udstrålende smerte vil patienten ofte opleve brændende fornemmelser og/eller følelsesløshed. På grund af det mekaniske tryk vil patienten opleve forværring af generne ved hoste og brug af bugpressen. I meget sjældne tilfælde ses lammelser.

Diskusprolaps i lænderyggen kan opstå spontant eller i forbindelse med tunge løft, især ved samtidigt vrid i ryggen. Diagnosen og lokalisationen stilles ved den kliniske og neurologiske undersøgelse samt MR-scanning.

Niveau	L4-roden	L5-roden	S1-roden
Motorisk udfald	Knæekstension	Dorsalfleksion (ankel)	Plantarfleksion (ankel)
Reflekser	Patella	Mediale haserefleks	Achilles
Smerteudstråling	Lyske, forsiden af femur	Fodryg og 1. tå	Fodsål, hæl, 5. tå
Føleudfald	Forsiden af femur	Lateralt på crus og mediale fodrand	Bagsiden af crus og laterale fodrand

Behandling

Diskusprolapser i lænderyggen skal primært behandles konservativt med hvile, NSAID-præparater så som paracetamol og ibuprofen samt eventuelt muskelafslappende medicin. Senere kan man forsøge sig med fysioterapi. Visse behandlere har gode resultater med blokader.

I tilfælde af, hvor konservativ behandling ikke har haft effekt i løbet af 3-6 måneder, bør patienten konfereres med rygkirurg.

Hvis patienten udvikler lammelser eller tegn på cauda equina-syndrom, skal man ligeledes kontakte rygkirurg.

Cauda epuina-syndromet opstår pga. nervetryk på rygmarvens nederste hestehaleformede del. Symptomerne er sensibilitetsudfald i ridebukseområdet, impotens hos mænd, urinretention samt inkontinens for afføring. Der kan desuden ved udtalt nervetryk være parese af begge ben. Tilstanden kan, hvis den ikke behandles i tide, blive kronisk.

Formålet med operationen er primært at lindre smerterne, der stråler ned i benet. I en del tilfælde kan føleforstyrrelsen og kraftnedsættelsen afhjælpes ved operation, men i nogle tilfælde kan man ikke fjerne disse symptomer. I mange centre foregår operationen mikrokirurgisk gennem et lille snit i lænderyggen. Der anvendes mikroskop for at opnå en god visualisering i operationsfeltet. Ukomplicerede patienter vil herefter kunne udskrives det følgende døgn under sufficient smertebehandling. I 5-8 % af tilfældene opstår reprolaps. Risikoen er størst de første tre måneder efter operationen, og behandlingen er ofte en ny operation. Hos 3-4 % af patienterne opstår kronisk irritation i nerverødderne, og en ny prolapsoperation vil sandsynligvis ikke hjælpe, derimod kan man overveje en stivgørende operation.

Diskusdegeneration

Efter 30-års-alderen opstår forandringer i båndskiverne. Nucleus pulposus, som er en gelatinøs (geleagtig) substans, mister med tiden sit vandindhold og bliver mere fibrøs. Herved mistes den oprindelige elasticitet. Der sker en højdereduktion af båndskiverne. Bevægeligheden i ryggen nedsættes. Evnen til at optage stød nedsættes. Annulus fibrosus er svagest bagtil, og der kan opstå små sprækker, og båndskiven kan bule ind i rygmarvskanalen og trykke på nerverødderne.

Når båndskiverne falder sammen fortil, øges risikoen for udvikling af slidgigt i facetleddene bagtil. Disse forandringer kan forårsage forsnævring på rygmarvskanalen (se afsnittet om spinalstenose).

Diskusdegeneration kan give smerte og stivhed lokalt i lænderyggen samt smerte strålende ud benene og oftest over knæniveau. Generne er oftest mest til stede om morgenen, men bedres op ad dagen.

Behandling

Som ved alle andre rygsygdomme bør man først behandle konservativt med NSAID-præparater og fysioterapi. Hvor generne er utilladelige, og alt andet er forsøgt, kan kirurgi overvejes.

I den moderne kirurgiske behandling af diskusdegeneration er der to skoler. Den ene skole udnytter princippet med at stabilisere den ødelagte discus og slidgigten i facetleddene. Ryggen stivgøres med pedikelskruer bagtil og styrkes yderligere med en kile i discus-rummet fortil.

Den anden skole ønsker at bevare bevægeligheden samtidig med at diskus erstattes med en kunstig bevægelig skive.

Spinalstenose

Spinalstenose er en tilstand, hvor pladsforholdene i spinalkanalen, nerverodskanalen eller foramen intervertebrale er snævre. Forsnævringen kan forårsages af bløddele, knogle eller en kombination af begge. Spinalstenose bevirker, at nerverødderne klemmes sammen, og blodforsyningen til nervevævet påvirkes, og der kan opstå smerte i ryg og mest karakteristisk smerte i ben, neurogen claudicatio.

Årsagen til spinalstenose kan inddeles i to hovedegrupper:

• Medfødt og sjældent ses spinalstenose ved dværgvækst
• Sekundært og ofte som følge til slidgigt i ryggen, ved spondylolistese, efter traumer og kompressionsbrud, iatrogent efter rygkirurgi og ved visse metaboliske lidelser, f.eks. Paget sygdom.

Spinalstenose opstår hyppigst som følge af degenerative forandringer i lænderyggen. Discus taber højde og buler ind i spinalkanalen, der opstår slidgigtsforandringer i facetleddene, som bliver fortykkede med osteofytdannelse. Samtidig sker en hypertrofi og fortykkelse af ligamentum flavum.

Næsten alle ældre har slidgigt i lænden, men kun en lille del får symptomer på spinalstenose. Sygdommen ses hos patienter i alderen 50 år og opefter.

Patienter med tegn på spinalstenose klager over smerter, kraftesløshed, tyngdefornemmelse og følelsesløshed i benene. Generne opstår ved gang. Symptomerne mindskes i reglen, når patienten bøjer sig forover eller sætter sig på hug. Personer med spinalstenose kan ofte cykle uden problemer.

Differentialdiagnostisk skal man altid skelne mellem neurogen claudicatio og vaskulær claudicatio. Ved spinalstenose forsvinder bensmerterne ikke, når man stopper gangen, og der er bevaret fodpulse.

Diagnosen spinalstenose kan endeligt stilles ved et udredningsprogram, der bl.a. består af røntgenundersøgelse med MR- eller CT-scanning alternativt kontraststof/myelografi.

Behandling

I nogle tilfælde vil konservativ behandling med fysioterapi, gigtmedicin og/eller smertestillende medicin være tilstrækkelig. I de tilfælde, hvor smerten er uudholdelig, hvor der er påvirkning af urinblære og tarm eller cauda equina-syndrom, kan man foretage central dekompression af spinalkanalen, laminektomi. Herved fjernes lamina, ligamentum flavum og hypertrofierede facetled. I tilfælde, hvor der samtidig er instabilitet, bør man overveje en stivgørende rygoperation.

Infektion

Infektion i rygsøjlen kan forekomme i alle ryggens anatomiske dele, det være sig i ryghvirvlen, båndskiven (discus), epiduralrummet og tilstødende bløddele.

Infektionen kan deles op i pyogen (bakteriel årsag), hvilket er den hyppigste under vores breddegrader, eller granulomatøs, tuberkuløs eller svampeinfektion. Sidstnævnte ses primært hos mennesker fra ulande.

Den pyogene infektion opstår oftest på baggrund af Staphylococcus aureus, og i andre tilfælde skyldes infektionen gramnegative bakterier som E-coli og Pseudomonas. Osteomyelit i ryggen er mest almindelig hos ældre svagelige patienter, intravenøse stofbrugere samt patienter med diabetes eller nyresvigt. Også patienter med reumatoid artrit eller osteoporose og patienter i steroid behandling kan rammes af pyogen infektion. Pyogen infektion kan opstå i ryggen på tre forskellige måder:

• Hæmatogen spredning, f eks. stofbrugeren med snavset »værktøj«
• Spredning fra tilstødende væv, f.eks. fra urinvejene
• Direkte ved traumer, punktur med kanyle og ved operativ procedure.

Symptomerne ved pyogen infektion kan debutere med feber, lokaliseret ømhed og smerte i ryggen. I mange tilfælde er symptomerne meget vage med kronisk træthed og utilpashed med hovedpine. Der kan opstå vægttab. Den rette diagnose lader ofte vente på sig; omkring 50% af patienterne har ikke fået stillet diagnosen efter tre måneder. Neurologiske udfald ses i færre end 20 %. Lammelser kan forekomme ved epidural absces eller ved fremskredne tilfælde, hvor infektionen har destrueret knoglen med sammenfald og knæk på rygsøjlens kurve til følge, gibbus-dannelse.

Konventionel røntgenundersøgelse vil sandsynligvis ikke påvise infektionen i de primære stadier. Efter mindst fire uger vil de første forandringer være reduktion i diskushøjden; senere vil man kunne se destruktion af tilstødende endeplader. MR-scanning og knoglescintigrafi vil tidligere i forløbet kunne afsløre infektionen. Paraklinisk er det vigtigt at måle sænkningsreaktionen (SR); denne vil være positiv i de fleste tilfælde. C-reaktivt protein vil ligeledes være forhøjet.

Hvis bloddyrkning er negativ, kan CT-vejledt biopsi eller aspiration af pus være en mulighed. Det er vigtigt, at patienten ikke er i antibiotisk behandling og bør pausere, inden undersøgelsen udføres. Hvis biopsi ikke giver et svar, må åben biopsi overvejes.

Målet for behandlingen af osteomyelit i rygsøjlen er en tidlig definitiv diagnose, bestemmelse af det infektiøse agens, effektiv antibiotisk behandling, bevarelse af ryggens stabilitet samt at undgå eller ophæve neurologiske udfald. Endeligt er målet at mindske eller fjerne smerten og samtidigt at korrigere eventuelle rygdeformiteter.

Konservativ behandling kan gennemføres i mange tilfælde og består i antibiotikabehandling i måneder, primært som i.v.-behandling, senere tabletbehandling under kontinuerlig kontrol af sænkningsreaktion og CRP. Endvidere aflastning af ryggen med sengeleje og bagre gipsskjold. Det er vigtigt at følge tilstanden med opfølgende røntgenkontrol for at observere eventuel destruktion af ryghvirvlerne. Prognosen for konservativ behandling er god hos patienter yngre end 60 år, patienter med normal immunstatus og i tilfælde, hvor SR falder på relevant behandling.

Kirurgisk behandling er indiceret ved manglende respons på relevant antibiotisk behandling. Formålet med kirurgisk behandling er at udhente biopsi til eksakt bestemmelse af årsag, samtidig drænage af paravertebral eller epidural absces og endelig dekompression af spinalkanalen ved neurologiske udfald.

Tuberkulose

Den tuberkuløse spondylit, som forårsages af Mycobacterium tuberculosa, er meget sjælden blandt etniske danskere. Efter at lungetuberkulosen nærmest er udryddet, ses den næsten kun blandt hjemløse, kroniske alkoholikere, stofbrugere og hos patienter med svækket immunforvar, f.eks. ved AIDS i udbrud. Derimod er der stor incidens af tuberkulose i befolkninger fra Sydøstasien, Sydamerika og Rusland.

Tuberkuløs spondylit blev første gang beskrevet af englænderen Percivall Pott i 1779. Han observerede patienter med psoas-absces, vægttab og pukkelryg. Siden har tilstanden også heddet Potts sygdom. Sygdommen præsenterer sig meget forskelligt. Patienterne klager over lette rygsmerter, utilpashed, madlede, feber og vægttab. Senere i forløbet opstår neurologisk udfald og kyfosedeformiteter.

Diagnosen stilles bedst ved CT-vejledt biopsi. Leukocytallet er normalt eller let forhøjet. SR er let forhøjet, men kan være normal. Mantouxprøven anlagt på armen er ikke altid en sikker test, idet den kan være falsk negativ hos svækkede patienter.

Tuberkuløs spondylit viser sig på tre forskellige måder. Infektionen kan være lokaliseret rundt om discus, i de tilstødende endeplader og spreder sig herfra under ligamentum longitudinale anterius. Discus involveres ikke direkte som ved pyogen infektion og kan danne barriere for infektionen. Infektionen kan også være lokaliseret centralt i hvirvlen og dermed lede til et kollaps og kyfosedeformitet, gibbus-dannelse. Endelig kan infektion begynde under ligamentum longitudinale anterius dannende en paraspinal infektion og absces. Sidstnævnte kan danne en sænkningsabsces langs psoas-muskulaturen og kommunikerer med lysken under ligamentum inguinale.

Infektionenbehandles med antituberkuløs behandling, ofte med op til fire forskellige stoffer som isoniazid, rifampin, pyrazinamide og ethambutol i mindst seks måneder. Hvis destruktionerne i knoglevævet er betydelige, er det ofte nødvendigt med udtømning af abscessen og stabilisering af rygsøjlen.

Rygkirurgiske behandlingsprincipper

De rygkirurgiske behandlingsprincipper, man benytter sig af i dag, hviler dels på klassiske ortopædkirurgiske og neurokirugiske behandlingsteknikker, dels på de erfaringer man har opnået inden for de sidste 20 år; særligt takket være den hastige udvikling i spinale implantater og materialer.

Moderne rygkirurgi hviler på tre principper:

• Dekompression/resektion (aflastning af en del af spinalkanalens indhold, fjernelse af patologisk væv)
• Spondylodese (stivgøring af et hvirvelsøjleafsnit ved at initiere en knoglebro)
• Korrektion (opretning af rygsøjlen).

Kliniske observationer af rygpatienter efter operation

Formålet med de kliniske observationer efter en rygoperation er at sikre:

• At patientens neurologiske status er intakt, og at man opdager eventuelle tidlige tegn på blodansamling, der trykker på nerverne i spinalkanalen
• At den smertestillende medicin vurderes og ved behov justeres.

Der skal løbende udføres en vurdering af sensibilitet og kraft i benene, sensibilitet i ridebukseområdet, evnen til at føle vandladningstrang, evnen til at lade vandet samt afføringskontinens.

Komplikationer

Som ved al anden kirurgi er der altid en risiko ved rygoperationer. Neurologisk komplikation er uden tvivl det, som både patienten og kirurgen frygter mest.

Komplikationer efter rygkirurgi kan deles op efter:

• Procedurespecifikke komplikationer forårsaget af kirurgisk adgang, rygimplantatets placering, duralæsion
• Generelle postkirurgiske komplikationer som betændelse i såret, dyb vene trombose (DVT), postoperativt hæmatom, lungeemboli. Komplikationer relateret til manglende heling af knogletransplantat og heraf udvikling af pseudoarthrose, falsk ledddannelse. Sidstnævnte kan medfører instabilitet i ryggen og løsning af det indsatte implantat.

Cauda equina-syndromet kan opstå pga. tryk af f.eks. en blodansamling. Tilstanden viser sig klinisk ved uacceptable smerter i ryggen samt begyndende ændret eller nedsat sensibilitet i ridebukseområdet.

Metastase, infektion eller et traume kan også være årsag til syndromet.

Fremtidens rygkirurgi

Rygkirurgi har i de seneste år udviklet sig til et subspeciale dækket af både neurokirurger og ortopædkirurger. I fremtiden vil specialet være fusioneret og samlet benævnes rygkirurgi. Fremtiden vil byde på nye operationsteknikker, hvor minimal invasiv indgreb vil blive mere anvendt. Nye teknikker vil blive udviklet til bedre postoperativ smertedækning. Endelig vil man se store rygcentre, hvor patienter vil blive behandlet af tværfaglige teams bestående af reumatologer, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og rygkirurger.

Sygepleje til den rygkirurgiske patient

Der er tale om forholdsvise korte og intensive plejeforløb for en stor del af de patienter, der gennemgår rygkirurgiske indgreb, idet indlæggelsesforløbet for langt de fleste patienter strækker sig over 2-8 dage.

Da disse plejeforløb ofte ligner hinanden og kan planlægges inden for en given tidsramme, kan man med fordel benytte et standardiseret plejeprogram, som er retningsgivende for den individuelle sygepleje.

Standardiserede plejeforløb medvirker til at skabe kontinuitet og sikrer et ensartet kvalitetsniveau i sygeplejen. Den skematiske fremstilling medvirker til at gøre forløbet overskueligt og kan benyttes som en overordnet tjekliste for det almindelige kirurgiske patientforløb. Det er nødvendigt, at der som baggrund for modelprogrammet ligger en velbeskrevet gennemgang af patientforløbet, hvor man går i dybden med de enkelte fokusområder.

Sygeplejeanamnese

I indlæggelsessamtalen får sygeplejersken et indtryk af, hvordan sygdommen påvirker patienten fysisk, hvilke oplevelser patienten har i forbindelse med at være syg, samt hvilke forventninger patienten har til indlæggelsesforløbet.

I sygeplejeanamnesen indgår følgende elementer:

• Kort beskrivelse af patientens oplevelse af sin sygehistorie indtil nuværende indlæggelse
• Nuværende neurologiske tilstand, dvs. tilstedeværelse og omfang af pareser og paræstesier i ekstremiteterne som udtryk for den påvirkning, der er på nerverødderne
• Smerteanamnese med beskrivelse af smertens art, lokalisation, udløsende og lindrende faktorer
• Den almene tilstand, herunder mobilitet og evne til at klare daglige fornødenheder som f.eks. personlig hygiejne
• Tryksår; der foretages en risikoscreening for tryksår
• Den psykiske tilstand, herunder hvordan patienten mestrer sin sygdom og nuværende situation
• Beskrivelse af de sociale forhold, herunder arbejdsforhold, familie og bolig
• Ernæringstilstand; der foretages ernæringsscreening
• Mave- og tarmfunktion. Beskrivelse af afføringsmønster og vaner
• Vandladningsmønster, er der retention, inkontinens eller igangsætningsbesvær?
• Medicinstatus
• Søvn og hvile
• Drøftelse af indlæggelsesforløbet, patientens forventninger, indlæggelsesvarighed, afdelingens rutiner og døgnrytme.

Ud fra sygeplejeanamnesen afdækker sygeplejersken i samarbejde med patienten de aktuelle og potentielle sygeplejebehov. Med udgangspunkt i patientens forventninger og forudsætninger bliver patienten orienteret om den foreløbige plan for indlæggelsesforløbet.

Information

Det er vigtigt, at patienten er velinformeret om sygdom, behandling og pleje. Informationen afpasses efter den enkelte patients behov og tilstand. Der bør tilstræbes et højt informationsniveau, og som hovedregel skal information gives både skriftligt og mundtligt. Det anbefales, at der forefindes skriftlig information om indlæggelsesforløbet og om afdelingens undersøgelser og operationer.

Præoperativ information:

• Dato, tidspunkt og varighed for operationsforløbet
• Regler for faste og rygning
• Hygiejne
• Anæstesi, operation
• Fysioterapi
• Smertebehandling
• Lejring og mobilisering
• Hjælp til personlig hygiejne
• Postoperative observationer og eventuelle forholdsregler
• Rehabiliteringsforløb og forventet udskrivelse.

Smertebehandling

En sufficient postoperativ smertebehandling har til formål:

• At reducere den lidelse, angst og det ubehag, der er forbundet med operationssmerter
• At opretholde og normalisere livsvigtige funktioner (respiration og cirkulation) for at reducere pulmonale, kardiale og tromboemboliske komplikationer.

Det er hensigtsmæssigt at man i afdelingen benytter få, kendte og veldokumenterede præparater i smertebehandlingen af patienterne. Præ-operativt vil de fleste patienter være sufficient smertebehandlet med et perifert virkende analgetikum, f.eks. et NSAID-præparat. Postoperativt benyttes bedst et centralt og et perifert virkende analgetikum. Ved store kirurgiske indgreb benyttes epidural smertebehandling i kombination med et perifert virkende analgetikum.

Patienten skal informeres såvel skriftligt som mundtligt. Sygeplejersken forklarer om operationssåret, og de smerter der er forbundet hermed, specielt smerter ved hoste og bevægelse. Patienten informeres om, at det er vigtigt at sige til, så snart smerten opstår, og ikke vente til smerten er uudholdelig, idet det er nemmere at forebygge smerter end at behandle smerter. Patienten informeres om afdelingens rutine vedr. måling og vurdering af smerter, og undervises i anvendelse af f.eks. en visuel analog skala (VAS), der benyttes til løbende smertevurdering.

Smertebehandlingen vurderes af læge, sygeplejerske og patient i fællesskab. Man kan medinddrage patienten aktivt i smertebehandlingen ved at anvende smertejournal og eventuelt lade patienten administrere sin egen medicin.

Mobilisering

Patienten informeres om, at han allerede på operationsdagen bliver mobiliseret. Han informeres om formålet med mobilisering, som sikrer at opretholde og normalisere livsvigtige funktioner (respiration og cirkulation) samt reducere pulmonale, kardiale og tromboemboliske komplikationer.

Alle elektive patienter instrueres præoperativt af fysioterapeut i forskellige øvelser, herunder også hvorledes patienten korrekt og mest skånsomt kommer ind og ud af sengen.

Tromboseprofylakse

Alle patienter, der får udført et rygkirurgisk indgreb, skal have tromboseprofylakse. Denne profylakse består af en medikamentel behandling med lavmolekylær heparin. Behandlingen indledes umiddelbart postperativt og fortsætter indtil udskrivelsen. Lokale skriftlige retningslinjer bør forefindes.

Postoperativ information

Postoperativt opretholdes det høje informationsniveau, idet der informeres afhængigt af den enkelte patients behov og den aktuelle situation.

Sygeplejersken fungerer som koordinator for den tværfaglige information, der foruden sygeplejersken omfatter operatør og fysioterapeut. Patienten tildeles en kontaktsygeplejerske og en kontaktlæge, der følger patienten under indlæggelsesforløbet, med det formål at skabe sammenhæng i forløbet og tryghed for patienten.

Observationer efter operationen

De postoperative observationer er vigtige for at undgå postoperative komplikationer, og hvis de opstår, at konstatere disse så tidligt som muligt mhp. at intensivere observationsniveauet og iværksætte relevant behandling.

Neurologisk vurdering

Den neurologiske vurdering er meget vigtig, idet nerverødderne i operationsområdet kan være påvirket enten under operationen eller efterfølgende pga. hæmatomdannelse. Sygeplejersken undersøger allerede på opvågningsafsnittet patientens neurologiske tilstand og sammenligner denne med de præoperative observationer. Den neurologiske tilstand undersøges på dette tidlige tidspunkt ved at bede patienten om at vippe op og ned med fødderne og bøje og strække knæene. Hos patienter, der er opereret cervikalt, undersøges tillige armenes funktion ved at bede patienten om at give håndtryk, samt bøje og strække albuen og bøje og strække håndleddet. I de første to timer efter operationen undersøges patienten neurologisk fire gange i timen, herefter undersøges patienten minimum hver fjerde time i det første døgn. Årsagen hertil er, at udvikling af et postoperativt hæmatom med tryk på nerverødder kan forårsage blivende neurologiske skader som ekstremitetspareser og føleudfald. Udvikling af et postoperativt hæmatom kan nødvendiggøre en akut operation med fjernelse af hæmatomet.

Smerter

Patientens smerter vurderes og beskrives. Der kan være tale om sårsmerter og radikulære smerter. Det er almindeligt at den rygkirurgiske patient har postoperative smerter. Hyppigt vil patienten allerede præoperativt være i behandling med et perifert virkende analgetikum, eventuelt et NSAID-præparat eller paracetamol. Det er hensigtsmæssigt at bibeholde denne smertebehandling postoperativt i kombination med et centralt virkende analgetikum, oftest et morfinpræparat. I det første postoperative døgn administreres morfinpræparatet intravenøst. Allerede præoperativt skal patienten være velinformeret om den postoperative smertebehandling og afdelingens rutine vedr. måling og vurdering af smerter. Ved større rygkirurgiske indgreb, f.eks. operation af frakturer og spondylolistese, anvendes ofte epidural smertebehandling.

Blærefunktion

Afhængig af operationens varighed og mængden af væske, der er givet peroperativt, vil det være forventeligt, at patienten har vandladning inden for 2-4 timer postoperativt. Specielt hos rygopererede patienter kan der opstå postoperativ blæredysfunktion, idet de nerver, der forsyner blæren, er beliggende i den sakrale del af rygmarven. En kirurgisk komplikation som et hæmatom kan derfor påvirke patientens evne til at føle vandladningstrang og til at lade vandet. Det vil være hensigtsmæssigt, at afdelinger, der har disse patienter, er i besiddelse af en blærescanner.

En blærescanner gør det nemmere og sikrere at vurdere patientens blærefunktion og iværksætte relevant behandling. Såfremt patienten ikke er i stand til at lade vandet, skal sygeplejersken udføre steril engangskateterisation. Blærefyldningen bør ikke overstige 400 ml. Hvis en patient har behov for engangskateterisation, bør der efterfølgende ved naturlig blæretømning følges op med kontrolmåling af residualurin, indtil der er sikkerhed for sufficient blæretømning (< 50 ml residualurin) Patienter, der får udført langvarige kirurgiske indgreb, skal have lagt et permanent blærekateter. Dette skal fjernes så tidligt som muligt, gerne inden for det første postoperative døgn, for at undgå komplikationer i form af cystitis. Patienter, der får epidural smertebehandling, kan ikke føle og kontrollere blæren, hvorfor sygeplejersken skal have speciel opmærksomhed rettet imod denne problemstilling.

Mave-tarm-funktion

En stor del af de rygkirurgiske patienter vil have behov for laksantiabehandling. Dette skyldes dels anæstesi, smertebehandling med morfinpræparat, immobilisation, dels smerter ved brug af bugpresse. Der bør primært benyttes laksantia med blødgørende effekt. Det tilstræbes, at patienten har afføring senest to dage efter operationen.

Mobilisering og lejring

Patientens tilstand efter operationen afgør, i hvilket omfang mobilisering kan foregå. De fleste patienter bør mobiliseres allerede på operationsdagen, idet tidlig mobilisering modvirker komplikationer pga. sengelejet. Første gang en patient skal ud af sengen, bør det foregå vha. to personer. Behov for assistance herefter afhænger af patienten. Når patienten er sengeliggende, kan han lejres i både side- og rygleje. I rygleje vil de fleste patienter finde det behageligt at have en pude liggende under knæene, således at disse er let bøjede. I sideleje vil de fleste patienter finde det behageligt at have en pude imellem knæene.

Gennem hele indlæggelsesforløbet skal patienten motiveres til at følge fysioterapeutens træningsprogram, herunder opmuntres til at træne, samtidig med at overdreven aktivitet frarådes.

Hud - cikatrice

Forbindingen tilses hyppigt i det første postoperative døgn. Hvis forbindingen er intakt, og der ikke er tiltagende gennemsivning, lades forbindingen urørt i det første døgn. Ved let gennemsivning observeres løbende, og forbindingen forstærkes eventuelt. Ved moderat til svær gennemsivning skiftes forbindingen sterilt, og cikatricen inspiceres for eventuel blødningskilde og hæmatom (5). Efter det første postoperative døgn inspiceres cikatricen ved drænfjernelse, ved defekt forbinding, ved smerter og ømhed og ved temperaturstigning. Suturfjernelse foregår oftest på 8-10. dagen, afhængig af hvor på rygsøjlen indgrebet er foretaget.

Hud - drænage

Patienter, der har gennemgået rygkirurgi, vil som hovedregel have et vakuumdræn. Funktionen af drænet kontrolleres, og drænets mængde og udseende observeres og registreres løbende. Den samlede produktion i drænet er forskellig, afhængig af hvilket operativt indgreb patienten har gennemgået. Hvis drænindholdet er meget lyst, skal patienten tilses af en læge, da det kan skyldes en liquortilblanding forårsaget af en duralæsion. Såfremt der er en duralæsion, skal vakuum på drænet seponeres. Drænet fjernes som hovedregel dagen efter operationen, men er afhængig af den samlede produktion.

Udskrivelse

Patienten informeres om det forventede udskrivelsestidspunkt allerede før operationen. Patienter der har gennemgået rygkirurgi kan udskrives 2.-6. dagen efter operationen, afhængig af indgrebet og det postoperative forløb. Forud for udskrivelsen foretager sygeplejersken en udskrivelsessamtale. Der et en god ide at udlevere en udskrivelsespjece, hvori nedennævnte forhold også er anført. Patienten skal informeres om:

• Den medicinske behandling, eventuelt udtrapning af den smertestillende medicin
• Eventuelt forbehold i forhold til fysisk aktivitet
• Eventuel sygemelding
• Symptomer på komplikationer, f.eks. temperaturforhøjelse, forøgede smerter m.m.
• Hvornår suturerne skal fjernes, og hvem der gør det
• Mulighed for hjemmehjælp
• Henvisning til rygskole eller anden genoptræning
• Hvor patienten kan henvende sig, hvis der opstår komplikationer eller spørgsmål.

Referencer

• 1. Hickey1 The clinical practice og neurological and neurosurgical nursing. Lippincott-Raven Publishers 1997, s. 479-80, 482
• 2. Dahl J B, Kehlet H. Behandling af postoperative smerter — en status. Ugeskr Læger 2006;168(20):1986.
• 3. Kehlet H, Wilmore D W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008;248(2):189-98.
• 4. Møller Pedersen L, Mantono T, Duch Lynggaard M m.fl. Postoperativ urinretention. Ugeskr Læger 2007;169(7):605.
• 5. SSI. Informationsmateriale om infektionshygiejne ved brug af dræn. Centrale afsnit for sygehushygiejne. Oktober 2007.