Sygepleje

Sygepleje til den rygkirurgiske patient

Der er tale om forholdsvise korte og intensive plejeforløb for en stor del af de patienter, der gennemgår rygkirurgiske indgreb, idet indlæggelsesforløbet for langt de fleste patienter strækker sig over 2-8 dage.

Da disse plejeforløb ofte ligner hinanden og kan planlægges inden for en given tidsramme, kan man med fordel benytte et standardiseret plejeprogram, som er retningsgivende for den individuelle sygepleje.

Standardiserede plejeforløb medvirker til at skabe kontinuitet og sikrer et ensartet kvalitetsniveau i sygeplejen. Den skematiske fremstilling medvirker til at gøre forløbet overskueligt og kan benyttes som en overordnet tjekliste for det almindelige kirurgiske patientforløb. Det er nødvendigt, at der som baggrund for modelprogrammet ligger en velbeskrevet gennemgang af patientforløbet, hvor man går i dybden med de enkelte fokusområder.

Sygeplejeanamnese

I indlæggelsessamtalen får sygeplejersken et indtryk af, hvordan sygdommen påvirker patienten fysisk, hvilke oplevelser patienten har i forbindelse med at være syg, samt hvilke forventninger patienten har til indlæggelsesforløbet.

I sygeplejeanamnesen indgår følgende elementer:

• Kort beskrivelse af patientens oplevelse af sin sygehistorie indtil nuværende indlæggelse
• Nuværende neurologiske tilstand, dvs. tilstedeværelse og omfang af pareser og paræstesier i ekstremiteterne som udtryk for den påvirkning, der er på nerverødderne
• Smerteanamnese med beskrivelse af smertens art, lokalisation, udløsende og lindrende faktorer
• Den almene tilstand, herunder mobilitet og evne til at klare daglige fornødenheder som f.eks. personlig hygiejne
• Tryksår; der foretages en risikoscreening for tryksår
• Den psykiske tilstand, herunder hvordan patienten mestrer sin sygdom og nuværende situation
• Beskrivelse af de sociale forhold, herunder arbejdsforhold, familie og bolig
• Ernæringstilstand; der foretages ernæringsscreening
• Mave- og tarmfunktion. Beskrivelse af afføringsmønster og vaner
• Vandladningsmønster, er der retention, inkontinens eller igangsætningsbesvær?
• Medicinstatus
• Søvn og hvile
• Drøftelse af indlæggelsesforløbet, patientens forventninger, indlæggelsesvarighed, afdelingens rutiner og døgnrytme.

Ud fra sygeplejeanamnesen afdækker sygeplejersken i samarbejde med patienten de aktuelle og potentielle sygeplejebehov. Med udgangspunkt i patientens forventninger og forudsætninger bliver patienten orienteret om den foreløbige plan for indlæggelsesforløbet.

Information

Det er vigtigt, at patienten er velinformeret om sygdom, behandling og pleje. Informationen afpasses efter den enkelte patients behov og tilstand. Der bør tilstræbes et højt informationsniveau, og som hovedregel skal information gives både skriftligt og mundtligt. Det anbefales, at der forefindes skriftlig information om indlæggelsesforløbet og om afdelingens undersøgelser og operationer.

Præoperativ information:

• Dato, tidspunkt og varighed for operationsforløbet
• Regler for faste og rygning
• Hygiejne
• Anæstesi, operation
• Fysioterapi
• Smertebehandling
• Lejring og mobilisering
• Hjælp til personlig hygiejne
• Postoperative observationer og eventuelle forholdsregler
• Rehabiliteringsforløb og forventet udskrivelse.

Smertebehandling

En sufficient postoperativ smertebehandling har til formål:

• At reducere den lidelse, angst og det ubehag, der er forbundet med operationssmerter
• At opretholde og normalisere livsvigtige funktioner (respiration og cirkulation) for at reducere pulmonale, kardiale og tromboemboliske komplikationer.

Det er hensigtsmæssigt at man i afdelingen benytter få, kendte og veldokumenterede præparater i smertebehandlingen af patienterne. Præ-operativt vil de fleste patienter være sufficient smertebehandlet med et perifert virkende analgetikum, f.eks. et NSAID-præparat. Postoperativt benyttes bedst et centralt og et perifert virkende analgetikum. Ved store kirurgiske indgreb benyttes epidural smertebehandling i kombination med et perifert virkende analgetikum.

Patienten skal informeres såvel skriftligt som mundtligt. Sygeplejersken forklarer om operationssåret, og de smerter der er forbundet hermed, specielt smerter ved hoste og bevægelse. Patienten informeres om, at det er vigtigt at sige til, så snart smerten opstår, og ikke vente til smerten er uudholdelig, idet det er nemmere at forebygge smerter end at behandle smerter. Patienten informeres om afdelingens rutine vedr. måling og vurdering af smerter, og undervises i anvendelse af f.eks. en visuel analog skala (VAS), der benyttes til løbende smertevurdering.

Smertebehandlingen vurderes af læge, sygeplejerske og patient i fællesskab. Man kan medinddrage patienten aktivt i smertebehandlingen ved at anvende smertejournal og eventuelt lade patienten administrere sin egen medicin.

Mobilisering

Patienten informeres om, at han allerede på operationsdagen bliver mobiliseret. Han informeres om formålet med mobilisering, som sikrer at opretholde og normalisere livsvigtige funktioner (respiration og cirkulation) samt reducere pulmonale, kardiale og tromboemboliske komplikationer.

Alle elektive patienter instrueres præoperativt af fysioterapeut i forskellige øvelser, herunder også hvorledes patienten korrekt og mest skånsomt kommer ind og ud af sengen.

Tromboseprofylakse

Alle patienter, der får udført et rygkirurgisk indgreb, skal have tromboseprofylakse. Denne profylakse består af en medikamentel behandling med lavmolekylær heparin. Behandlingen indledes umiddelbart postperativt og fortsætter indtil udskrivelsen. Lokale skriftlige retningslinjer bør forefindes.

Postoperativ information

Postoperativt opretholdes det høje informationsniveau, idet der informeres afhængigt af den enkelte patients behov og den aktuelle situation.

Sygeplejersken fungerer som koordinator for den tværfaglige information, der foruden sygeplejersken omfatter operatør og fysioterapeut. Patienten tildeles en kontaktsygeplejerske og en kontaktlæge, der følger patienten under indlæggelsesforløbet, med det formål at skabe sammenhæng i forløbet og tryghed for patienten.

Observationer efter operationen

De postoperative observationer er vigtige for at undgå postoperative komplikationer, og hvis de opstår, at konstatere disse så tidligt som muligt mhp. at intensivere observationsniveauet og iværksætte relevant behandling.

1. døgn

• Patienten følges retur til afdelingen fra opvågning af sygeplejerske. Der gives besked til plejepersonale om operation og opvågningsforløb.
• Patienten vurderes bevidsthedsmæssigt, vitale værdier måles, bevægelser vurderes, sår, dræn og vandladning observeres.
• Patienten vurderes, kontrolleres og VAS scores ud fra EWS.
• Der gives fast medicin og smertestillende medicin pn.
• Alle sygeplejehandlinger udføres og dokumenteres ud fra standardplejeforløbet som beskrevet i de VR-specialespecifikke ark i sygeplejejournalen.
• Patienten tilses af operatør eller vagthavende læge på opvågning eller i afdeling.
• Ved forværring af patientens tilstand, kontaktes vagthavende læge, operatør eller anæstesilæge.

2. døgn

• Hjælp til personlig pleje, sårpleje og drænfjernelse foregår ved sygeplejepersonale.
• Mobilisering varetages af både fysioterapeut, ergoterapeut og plejepersonale efter IPLS principperne. Mobilisering til smertegrænse, patienten opfordres til at klare så meget som muligt selv.
• Vitale værdier måles ud fra EWS.
• Alle sygeplejehandlinger udføres og dokumenteres ud fra standardplejeforløbet som beskrevet i de VR-specialespecifikke ark i sygeplejejournalen.
• Patienten tilses af operatør eller anden læge.
• Stillingtagen til udskrivelse alt efter udskrivelseskriterier. Opfyldes udskrivelseskriterierne ikke fx hvis patienten er meget forpint af smerter og har nedsat funktionsniveau forbliver patienten indlagt.

For alle patienter gælder

• Hvis der er indikation for genoptræning i kommunalt regi skal det ordineres af læge.
• Udskrivelsestidspunkt afhænger af indgreb og opfyldelse af udskrivelseskriterier.
• Udskrivelsessamtale foregår ved sygeplejerske. Der udarbejdes sygeplejeepikrise. Ligeledes vil lægen (operatør eller anden læge) skulle foretage en afsluttende samtale og evt. skrive recept på smertestillende medicin. Der udarbejdes epikrise.
• Patienten skal så vidt muligt selv sørge for hjemtransporten.
• Suturfjernelse foregår hos egen læge 8-10 dag. Ved indvendig suturering skal patienten kun til egen læge hvis der er ordineret inspektion af cicatricen.
• Alle patienter bliver ringet op af en ambulatoriesygeplejerske 2-3 dage efter udskrivelsen.

Særlige forhold for følgende patienter:

• Lumbal diskusprolaps: Kort indlæggelse, trappetræning med fysioterapeut, dagen efter opr. Der laves GOP af fysioterapeut. Ambulant kontrol, hvis operatør ønsker det.
• Lumbale stenoser: Genoptræningsplan, ambulant rtg. og kontrol hos operatør kun efter lægeordination
• Non-instrumenteret dese: Quik draw korset, når pt. er e.l, efter læge ordination, ambulant kontrol efter lægeordination
• Instrumenteret dese: Rtg. kontrol inden udskrivelse, ambulant rtg og kontrol hos operatør 3 måneder efter udskrivelse. Genoptræningsplan laves af fysioterapeut, opstartes efter 3 måneder
• Cervicale operationer: Kort indlæggelse ved forfra opr., flere dages indlæggelse ved bagfra opr. Rtg. kontrol og ambulant kontrol er efter lægeordination Der er kun optræning til disse ptt. efter læge ordination. Der medgives træningsprogram til nakkemuskulatur, lavet af fysioterapeut.

MAT-kald

• Tilkaldelse af Mobilt akutteam

Neurologisk vurdering

Den neurologiske vurdering er meget vigtig, idet nerverødderne i operationsområdet kan være påvirket enten under operationen eller efterfølgende pga. hæmatomdannelse. Sygeplejersken undersøger allerede på opvågningsafsnittet patientens neurologiske tilstand og sammenligner denne med de præoperative observationer. Den neurologiske tilstand undersøges på dette tidlige tidspunkt ved at bede patienten om at vippe op og ned med fødderne og bøje og strække knæene. Hos patienter, der er opereret cervikalt, undersøges tillige armenes funktion ved at bede patienten om at give håndtryk, samt bøje og strække albuen og bøje og strække håndleddet. I de første to timer efter operationen undersøges patienten neurologisk fire gange i timen, herefter undersøges patienten minimum hver fjerde time i det første døgn<ref>Hickey J The clinical practice og neurological and neurosurgical nursing. Lippincott-Raven Publishers 1997, s. 479-80, 482</ref>. Årsagen hertil er, at udvikling af et postoperativt hæmatom med tryk på nerverødder kan forårsage blivende neurologiske skader som ekstremitetspareser og føleudfald. Udvikling af et postoperativt hæmatom kan nødvendiggøre en akut operation med fjernelse af hæmatomet.

Smerter

Patientens smerter vurderes og beskrives. Der kan være tale om sårsmerter og radikulære smerter. Det er almindeligt at den rygkirurgiske patient har postoperative smerter. Hyppigt vil patienten allerede præoperativt være i behandling med et perifert virkende analgetikum, eventuelt et NSAID-præparat eller paracetamol. Det er hensigtsmæssigt at bibeholde denne smertebehandling postoperativt i kombination med et centralt virkende analgetikum, oftest et morfinpræparat<ref>Dahl J B, Kehlet H. Behandling af postoperative smerter — en status. Ugeskr Læger 2006;168(20):1986.</ref>. I det første postoperative døgn administreres morfinpræparatet intravenøst. Allerede præoperativt skal patienten være velinformeret om den postoperative smertebehandling og afdelingens rutine vedr. måling og vurdering af smerter. Ved større rygkirurgiske indgreb, f.eks. operation af frakturer og spondylolistese, anvendes ofte epidural smertebehandling.

Blærefunktion

Afhængig af operationens varighed og mængden af væske, der er givet peroperativt, vil det være forventeligt, at patienten har vandladning inden for 2-4 timer postoperativt. Specielt hos rygopererede patienter kan der opstå postoperativ blæredysfunktion, idet de nerver, der forsyner blæren, er beliggende i den sakrale del af rygmarven. En kirurgisk komplikation som et hæmatom kan derfor påvirke patientens evne til at føle vandladningstrang og til at lade vandet. Det vil være hensigtsmæssigt, at afdelinger, der har disse patienter, er i besiddelse af en blærescanner.

En blærescanner gør det nemmere og sikrere at vurdere patientens blærefunktion og iværksætte relevant behandling. Såfremt patienten ikke er i stand til at lade vandet, skal sygeplejersken udføre steril engangskateterisation<ref>Møller Pedersen L, Mantono T, Duch Lynggaard M m.fl. Postoperativ urinretention. Ugeskr Læger 2007;169(7):605.</ref>. Blærefyldningen bør ikke overstige 400 ml. Hvis en patient har behov for engangskateterisation, bør der efterfølgende ved naturlig blæretømning følges op med kontrolmåling af residualurin, indtil der er sikkerhed for sufficient blæretømning (< 50 ml residualurin) Patienter, der får udført langvarige kirurgiske indgreb, skal have lagt et midletidigt blærekateter. Dette skal fjernes så tidligt som muligt, gerne inden for det første postoperative døgn, for at undgå komplikationer i form af cystitis. Patienter, der får epidural smertebehandling, kan ikke føle og kontrollere blæren, hvorfor sygeplejersken skal have speciel opmærksomhed rettet imod denne problemstilling.

Mave-tarm-funktion

En stor del af de rygkirurgiske patienter vil have behov for laksantiabehandling. Dette skyldes dels anæstesi, smertebehandling med morfinpræparat, immobilisation, dels smerter ved brug af bugpresse. Der bør primært benyttes laksantia med blødgørende effekt. Det tilstræbes, at patienten har afføring senest to dage efter operationen.

Mobilisering og lejring

Patientens tilstand efter operationen afgør, i hvilket omfang mobilisering kan foregå. De fleste patienter bør mobiliseres allerede på operationsdagen, idet tidlig mobilisering modvirker komplikationer pga. sengelejet<ref>Kehlet H, Wilmore D W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008;248(2):189-98.</ref>. Første gang en patient skal ud af sengen, bør det foregå vha. to personer. Behov for assistance herefter afhænger af patienten. Når patienten er sengeliggende, kan han lejres i både side- og rygleje. I rygleje vil de fleste patienter finde det behageligt at have en pude liggende under knæene, således at disse er let bøjede. I sideleje vil de fleste patienter finde det behageligt at have en pude imellem knæene.

Gennem hele indlæggelsesforløbet skal patienten motiveres til at følge fysioterapeutens træningsprogram, herunder opmuntres til at træne, samtidig med at overdreven aktivitet frarådes.

Hud - cikatrice

Forbindingen tilses hyppigt i det første postoperative døgn. Hvis forbindingen er intakt, og der ikke er tiltagende gennemsivning, lades forbindingen urørt i det første døgn. Ved let gennemsivning observeres løbende, og forbindingen forstærkes eventuelt. Ved moderat til svær gennemsivning skiftes forbindingen sterilt, og cikatricen inspiceres for eventuel blødningskilde og hæmatom<ref>SSI. Informationsmateriale om infektionshygiejne ved brug af dræn. Centrale afsnit for sygehushygiejne. Oktober 2007.</ref>. Efter det første postoperative døgn inspiceres cikatricen ved drænfjernelse, ved defekt forbinding, ved smerter og ømhed og ved temperaturstigning. Suturfjernelse foregår oftest på 8-10. dagen, afhængig af hvor på rygsøjlen indgrebet er foretaget.

Hud - drænage

Frisk lumbal cicatrice med sårdræn

Frisk cervikal cicatrice med sårdræn og forbinding

Sårdræn med vacuum

Sårdræn med blodfyldt pose

SteriStrips

Patienter, der har gennemgået rygkirurgi, vil som hovedregel have et vakuumdræn. Funktionen af drænet kontrolleres, og drænets mængde og udseende observeres og registreres løbende. Den samlede produktion i drænet er forskellig, afhængig af hvilket operativt indgreb patienten har gennemgået. Hvis drænindholdet er meget lyst, skal patienten tilses af en læge, da det kan skyldes en liquortilblanding forårsaget af en duralæsion. Såfremt der er en duralæsion, skal vakuum på drænet seponeres. Drænet fjernes som hovedregel dagen efter operationen, men er afhængig af den samlede produktion.

Udskrivelse

Patienten informeres om det forventede udskrivelsestidspunkt allerede før operationen. Patienter der har gennemgået rygkirurgi kan udskrives 2.-6. dagen efter operationen, afhængig af indgrebet og det postoperative forløb. Forud for udskrivelsen foretager sygeplejersken en udskrivelsessamtale. Der et en god ide at udlevere en udskrivelsespjece, hvori nedennævnte forhold også er anført. Patienten skal informeres om:

• Den medicinske behandling, eventuelt udtrapning af den smertestillende medicin
• Eventuelt forbehold i forhold til fysisk aktivitet
• Eventuel sygemelding
• Symptomer på komplikationer, f.eks. temperaturforhøjelse, forøgede smerter m.m.
• Hvornår suturerne skal fjernes, og hvem der gør det
• Mulighed for hjemmehjælp
• Henvisning til rygskole eller anden genoptræning
• Hvor patienten kan henvende sig, hvis der opstår komplikationer eller spørgsmål.

På VR bliver patienten udskrevet når han opfylder følgende udskrivelseskriterier:

1. Ernæring	Han kan spise og drikke
2. Afføring	Maven fungerer eller der er lagt en plan herfor
3. Vandladning	Vandladningen fungerer eller der er lagt en plan herfor
4. Personlig hygiejne	Klarer selv personlig hygiejne, toiletbesøg eller ved hjælp af hjemmeplejen
5. Påklædning	Er i stand til at klare sig selv med af/påklædning eller ved hjælp af hjemmeplejen
6. Evt. hjælpemidler	Er udleveret og låneseddel underskrevet
7. Gangfunktion	Gangen er sikker - evt. med gangredskab
8. Træning	Træningsplanen er gennemgået
9. Smertebehandling	Planen, herunder udtrapning, er gennemgået
10. Medicin	Medicinliste udleveret, sammen med evt. medicin
11. Operationssåret	Fundet i orden
12. Lægesamtale	Udskrivelsessamtalen gennemført med klargøring af udskrivningskort og recepter

Referencer

<references/>