Indledende vurdering

Bemærk

• Den indledende lægelige vurdering ("primærjournalen") skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen
• Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved tredie ambulante besøg (hvis patienten fortsat skal ses ambulant)
• Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end 30 dage gammel ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.

1. Henvisningsårsag

Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans

2. Allergi

• Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på ny CAVE-etiket ved hver indlæggelse.
• Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik
• Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus.
• I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.

3. Dispositioner

Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme

4. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)

• MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)
• Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier
• Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende
• Stillingtagen til evt. isolation

5. Patientens sygehistorie

• Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer ("tidligere")
• Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt"):
  • Smertebeskrivelse og scoring med VAS-systemet
  • Funktionsniveau, gangfunktion, gangredskaber? selvhjulpen?
• Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer")

6. Medicinstatus

• Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (specielt de der virker blodfortyndende).

7. Objektiv undersøgelse

• Barrierer for kommunikation
• Psykisk tilstand (stemningsleje), kognitive forhold
• Ernæringstilstand
• Almentilstand
• ASA-vurdering
• Stetoskopi af hjerte og lunger
• Fokuseret neurologisk undersøgelse
• Evt. forekomst af ødemer

8. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)

Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Specielle kostbehov. Vægttab?

9. Sociale forhold

Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, hjemmehjælp, netværk.