Marevan

Synonymer

Warfarin

Farmakodynamik

Vitamin K-antagonist. Hæmmer leverens syntese af biologisk aktive koagulationsfaktorer.

Farmakokinetik

Absorberes næsten fuldstændigt. En stor del biotransformeres i leveren, hvorved der dannes aktive (lavpotente) og inaktive metabolitter, som udskilles renalt. Plasmahalveringstid 20-60 timer. Effekten af en enkelt dosis begynder efter 1-3 døgn og er maksimal efter 5-7 døgn. Virkningen ophører 4-5 døgn efter seponeringen.

Forgiftning

Blødning. Behandling:

• Indgift af koagulationsfaktor IX-koncentrat, koncentrater indeholdende koagulationsfaktorerne II + VII + X eller frisk frosset plasma normaliserer koagulationsevnen omgående.
• Indgift af K-vitamin har først klinisk virkning efter 6-8 timer og fuld virkning efter ca. 1. døgn.
• Evt. Octaplex (koagulationsfaktor II, VII, IX og X i kombination), 1 ampul koster 3.326 kr
• Evt. rekombinant faktor VIIa (rFVIIa - NovoSeven)

Operation og andre invasive procedurer hos patienter i VKA-behandling

• Risikoen for blødningskomplikationer ved invasive procedurer for patienter i VKA-behandling afhænger af INR og evt. tilstedeværelse af blødningstendens af anden årsag, fx behandling med trombocythæmmende midler eller langvarig steroidbehandling. Hvis der ikke er klinisk blødningstendens, vil risikoen for blødningskomplikationer ikke være mærkbart øget ved INR ≤ 1,5. Ved neuraxial blokade kræves INR < 1,5. Ved INR 1,5-2,0 er der let øget blødningstendens, men operation vil normalt kunne gennemføres uden betydende blødning.
• Ved indgreb, hvor risikoen for blødningskomplikationer er ringe, fx kataraktoperation eller tandekstraktion, kan proceduren foretages på patienter i terapeutisk niveau. Efter tandekstraktion kan mundskylning med en 5% opløsning af tranexamsyre 4 gange dgl. reducere risikoen for blødning.

Ved operationer med højere blødningsrisiko må man afveje risikoen for tromboemboliske komplikationer ved reduktion af INR mod risikoen for blødning ved terapeutisk INR.

• Ved planlagt operation af patient med lav tromboserisiko, holdes typisk 4 dages pause med warfarin og 14 dages pause med phenprocoumon. Ved planlagt operation af patient med hjerteklapprotese eller andre typer patienter med høj tromboserisiko bør INR kun nedsættes kortvarigt og kun til det højst acceptable niveau ved det påtænkte indgreb (ofte INR 1,5-2,0).
• Ved warfarinbehandling kan man under uændret vedligeholdelsesdosering sænke INR til ønsket niveau ved at bestemme INR to døgn før det planlagte indgreb og give en beregnet dosis vitamin K oralt 36 timer før indgrebet:

Dosis af vitamin K1 i mg = 16 - [17 x (ønsket INR/målt INR)] Eksempel:

INR er 2,8 to døgn før det planlagte indgreb og ønskes nedbragt til 1,8. Patienten fortsætter med vanlig warfarindosis og tager 36 timer før indgrebet følgende dosis vitamin K: 16 - (17 x 1,8/2,8) = 5 mg.

INR vil returnere til terapeutisk niveau efter gennemsnitligt 6 dage. Samme procedure kan antagelig anvendes ved behandling med phenprocoumon, men evidens savnes. Det anbefales at give tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i profylaktisk eller terapeutisk dosis afhængig af patientens tromboembolirisiko i perioden, hvor INR er under terapeutisk niveau. Af hensyn til blødningsrisikoen bør der i operationsdøgnet og det følgende døgn kun gives profylaksedosis af lavmolekylært heparin.

• Ved akut operation kan VKA-behandling neutraliseres hurtigt ved indgift af frisk frosset plasma eller faktorkoncentrat som nævnt under forgiftning.