OCR

Læge

19 Diskusprolaps og andre degenerative sygdomme i columna vertabralis

Degenerative sygdomme i columna er hyppige og er en af de væsentligste årsager til førtidspensionering i den vestlige verden. I dette afsnit omtales kolumnas degenerative sygdomme, hvoraf diskusprolaps, spinalstenose og spondylolistese omtales særskilt. Kolumnas tumorer, traumatiske læsioner, vaskulære sygdomme og infektioner er omtalt i kapitlerne 16, 17, 18 og 20.

Degenerative sygdomme i columna vertebralis

Ved degenerative forandringer i columna forstås tab af kolumnas normale struktur og funktion. Graden af denne aldringsproces varierer betydelig både hos forskellige mennesker og i adskillige dele af hvirvel¬søjlen. Årsagen til disse degenerative forandringer kendes endnu ikke, men de ses i vertebrae, facetled, disci og ligamenter. En lang række dårligt definerede termer bruges ofte i flæng til at beskrive de degene¬rative forandringer og de medfølgende symptomer, fx osteoartritis, osteokondrose, spondylose, lumba¬go, slidgigt, »low back pain«, instabilitet og facetleds¬syndrom. Degenerativ smertegivende sygdom i rygsøjlen er en af de store folkesygdomme med betydelige sociale og samfundsøkonomiske konsekvenser og forekom¬mer med stigende hyppighed med alderen. I en stor dansk undersøgelse fandt man, at 45% af befolknin¬gen havde haft rygsmerter inden for det seneste år, og op mod fem procent af befolkningen vil på et tids¬punkt blive opereret for diskusprolaps. Degenerative forandringer i columna påvist ved billeddannende undersøgelser (kapitel 12) er meget almindelige. Der er en meget dårlig sammenhæng mellem de radiologiske fund og symptomerne. Der kan således ses udbredte degenerative forandringer uden særlige rygsymptomer, og omvendt et normalt røntgenbillede trods svære rygsmerter. Nogle af de vigtigste og relativ veldefinerede sygdomme er di¬skusprolaps, spinalstenose og spondylolistese, som i mange tilfælde er tilgængelige for operativ behand¬ling. Visse af sygdommene, fx diskusprolaps, kan i sjældne tilfælde være traumatisk betinget, medens det ikke har været muligt at påvise en sikker sammen¬hæng, fx mellem nakkedistorsioner og senere udvik¬ling af degenerative forandringer i halskolumna. Nogle undersøgelser tyder på, at der en vis sammen¬hæng mellem eksponering for helkropsvibration og senere udvikling af kroniske rygsmerter eller lumbal diskusprolaps. Der er også påvist en sammenhæng med langvarigt tungt løftearbejde og kroniske ryg¬smerter. Patienter med symptomgivende sikker diskuspro¬laps udgør kun en mindre del af rygsygdommene. Diskusprolaps, både cervikalt, torakalt og lumbalt, er forbundet med en stor morbiditet og er en til¬stand, hvor der kan opnås en kausal behandlingsef¬fekt. Forskning inden for degenerative rygsygdom¬me er af væsentlig betydning, idet den bidrager til en bedre forståelse af rygsøjlens biodynamik og al¬dringsprocesser og dermed til en bedre behandling. I langt de fleste tilfælde kan de degenerative rygsyg¬domme behandles tilfredsstillende med ikke-operati¬ve metoder. I dette kapitel gennemgås hovedsageligt de degenerative sygdomme i rygsøjlen, der kan give anledning til subjektive og objektive neurologiske symptomer, og som kan operativt behandles.

Symptomer og kliniske fund ved degenerative sygdomme

Patientens kliniske tilstand kan beskrives som sam-mensat af de tre elementer: subjektive symptomer, som smerter og paræstesier, kliniske fund som lammelser og føleudfald eller funktionsindskrænkning.

Symptomer

Smerter er som paræstesier irritative symptomer, som ikke kan objektiviseres. Smerterne er hyppigst en blan-ding af lokale nakke- eller rygsmerter og radikulære smerter, men de kan optræde adskilt. Oprindelsen til nakke- eller rygsmerterne er vanskelig at føre tilbage til en enkelt struktur. Nucleus pulposus indeholder ikke nervefibre og kan således ikke direkte give an¬ledning til smerter. Annulus fibrosus og specielt liga¬mentum longitudinale posterior er rigeligt forsynet med nervetråde, hvorfor disse strukturer formodent¬lig er ansvarlige for en stor del af smerterne. Patientens sædvanlige smerter kan således fremkaldes ved stimulation af de ovennævnte strukturer hos patien¬ter opereret under lokalbedøvelse, og ved diskografi kan patientens sædvanlige smerter ofte også repro¬duceres. En del af smerter kan komme fra facetled og muskulatur. Nerverne til annulus fibrosus, til facet-led, til de lange rygmuskler og til benet afgår fra det samme rodsegment, hvad der giver mulighed for, at for eksempel smertefulde processer i et facetled kan fremkalde udstrålende smerter til benet — de såkaldte pseudoradikulære smerter (»referred pain«). De radi-kulære smerter eller paræstesier ud i en ekstremitet eller ud langs et ribben svarer til et dermatom, men det skal bemærkes, at dermatomernes udbredning er genstand for en vis variation. Ny smerteforskning har også påvist, at smerterne kan brede sig til nabo¬dermatomerne. Denne spredning sker på rygmarvs¬niveau. De radikulære symptomer skyldes primært en direkte påvirkning af en eller flere nerverødder. De væsentligste medullære subjektive symptomer er uka¬rakteristiske smerter i benene, kulde- eller varmepa-ræstesier og styringsbesvær af ben og fødder, samt fornemmelse af nedsat kraft i et eller begge ben.

Kliniske fund

Radikulære fund er lammelser, nedsat følesans og re-fleksudfald. Derudover kan der komme refleksdys¬trofi og autonome udfald i form af nedsat segmental blodgennemstrømning, som kan påvises ved termo¬grafi. Patienter med lumbal radikulær påvirkning klager tit over muskelkramper. Rammes flere rødder ved en lumbal diskusprolaps kan der opstå et partielt, halvsidigt eller komplet cauda equina syndrom. Hvis årsagen til den radikulære påvirkning hurtigt fjernes, genskabes hyppigt den motoriske funktion, ofte den sensoriske funktion, og sjældnere reflekserne. De væsentligste medullære fund er spastiske pareser af arme og/eller ben med tonusøgning og hyperre¬fleksi. Ved de degenerative sygdomme ses sjældent mere manifeste medullære tværsnitssymptomer med lammelser, føleudfald og supranukleær blæreparese (kapitel 5). Funktionsindskrænkning viser sig ved nedsat evne til at foretage daglige ting som personlig hygiejne, på-klædning og rengøring. Funktionsindskrænkningen afspejler sig også i patientens arbejdsevne. Der er ud-viklet flere kliniske skalaer (evalueringsskemaer) til at beskrive graden af funktionsnedsættelsen.

Undersøgelser Især de billeddannende undersøgelser som konventi¬onel røntgenundersøgelse, myelografi, CT-skanning og MR-skanning anvendes i udredningen af patienter med degenerative columna sygdomme (kapitel 12). Disko-grafi anvendes nu om dage kun sjældent og har for-mentlig sin største værdi som provokationstest (se ovenfor). Skintigrafi anvendes i differentialdiagnostisk øjemed, fx ved mistanke om neoplastiske sygdomme. Spinalvæskeundersøgelse kan være indiceret i differen¬tialdiagnostisk øjemed, fx ved dissemineret sklerose. Hvis tilstanden i øvrigt indicerer myelografi, bør lumbalpunktur først udføres i tilslutning til denne. Forudgående lumbalpunktur kan nemlig — i tilfælde af obstruktion af spinalkanalen — vanskeliggøre mye-lografi og forårsage medullær herniering (kapitel 12). En sådan indeklemning af medulla spinalis er dog i dag meget sjælden, blandt andet fordi myelografi i vid udstrækning er afløst af MR-skanning. Ved kom¬plet eller næsten komplet blokering af spinalkanalen er cerebrospinalvæsken udtaget kaudalt for obstruk¬tionen klar og gullig med stærkt forhøjet proteinind¬hold, og den kan derfor være spontant koagulerende (kapitel 8). Ved differentialdiagnostiske overvejelser om amyo-trofisk lateral sklerose, polyneuropati eller perifer ner-veaffektion kan neurofysiologiske undersøgelser være indice¬ret, men de har ingen plads i den almindelige udred¬ning af patienter med degenerative sygdomme i colum¬na (kapitel 10). En række sygdomme af ikke-rumopfyl¬dende karakter, fx dissemineret sklerose og transversel myelitis bør i differentialdiagnostisk henseende overve¬jes ved medullære symptomer (kapitel 25), og herpes si¬ne herpeticum ved radikulære symptomer (kapitel 20), da de kan give de samme symptomer som degenerative og andre rumopfyldende sygdomme. Behandling De fleste tilfælde af symptomgivende degenerative sygdomme bedres under behandling med analgetika og antireumatiske midler, ved fysioterapi eller aktiv

alletri~ ...i. "i „.- - Figurig.i. Neuronavigation. 3-D rekonstruktion afden nederste del af columna lumbalis. De to cylindre viser, hvor pedikelskrue¬rne skal placeres. optræning. Symptomerne svinder ofte spontant in¬den for nogle uger eller måneder. I sjældne tilfælde, fx ved cauda equina syndrom eller akut opstået dor¬salflektionsparese er der absolut indikation for vurde¬ring med henblik på akut operationsindikation. I de fleste andre tilfælde afhænger operationsindikationen af patientens tolerance over for smerter, patientens arbejdssituation, symptomernes varighed og art og fundene ved de billeddannende undersøgelser. Be¬slutning om operation tages i samråd med patienten og evt. pårørende efter en grundig information om det forventede resultat i forhold til den operative risi¬ko, hvilket kræver stor erfaring fra kirurgens side. Be¬slutningen om at tilbyde operation bør ikke alene ba¬seres på de billedmæssige forandringer. Nye undersøgelser viser, at mange patienter vil have gavn af en samtidig stivgørende stabiliserende operation. Denne kan enten være en fusion mellem hvirvlerne ved brug af autolog knogle eller med sam¬tidig indsættelse af metalstænger. Instrumenteret operation og placering af pedikelskruer foregår flere steder i dag ved anvendelse af neuronavigations ud¬styr (Fig. 19.1), som kan sikre mod en række operati¬ve komplikationer, fx rodlæsion og forkert placering af instrumentariet.

.311111111•11••• Definition En diskusprolaps er defineret som en penetration af nucleus pulposus væv gennem annulus fibrosus. En bagudbuling af diskus med bevaret kontinuitet af nu-cleus pulposus kaldes en diskusprotusion. Prolapser kan inddeles på grundlag af deres loka-lisation i transversalplanet. En median prolaps er lo-kaliseret i midtlinien og en paramedian prolaps i spinal-kanalen lateralt for midtlinien, men medialt for eller under nerveroden. En lateral eller kanalikulær prolaps er lokaliseret længere lateralt ude i rodkanalen og en ekstrem lateral eller ekstrakanalikulær lateralt for rodkana¬len (Fig. 19.2). Denne opdeling anvendes primært i forbindelse med lumbale diskusprolapser. Lumbale prolapser inddeles også efter, hvor man¬ge lag de har penetreret igennem i spinalkanalen. En diskusprolaps, der er dækket af en hinde eller liga-mentum longitudinale posterior kaldes en inkomplet (eller ikke-fri) diskusprolaps, medens en diskuspro-laps, der ligger frit i spinalkanalen kaldes en komplet (fri) diskusprolaps (Fig. 19.2). Forekomst Lumbal diskusprolaps er den hyppigst forekommen¬de, efterfulgt af cervikal diskusprolaps. Lumbal di-skusprolaps ses med stigende hyppighed fra 20-års-alderen frem til 40-års-alderen for derefter atter at

aftage jævnt. Ved en diskusprolaps i halsrygsøjlen begynder symptomerne senere, ofte i 40 til 60-års-al¬deren. Hos børn og teenagere er diskusprolaps yderst sjældent forekommende, og i denne alders¬gruppe bør radikulære symptomer altid medføre an¬dre diagnostiske overvejelser, fx en tumor. Patogenese og patoanatomi Diskus er opbygget af nucleus pulposus omgivet af annulus fibrosus. Hos børn er nucleus fibrosus gelati-nøs, men fra omkring 20-års-alderen sker der en de-generation af nucleus pulposus, hvorved vandindhol¬det bliver mindre og falder fra 90% ved fødslen til 65% i 70 årsalderen. Den elastiske diskusstruktur er¬stattes af fast uelastisk væv. Det nedsatte vandindhold visualiseres på MR-skanning som såkaldte »black discs«. Denne diskusdegeneration ses især i nederste lumbale disci, men kan forekomme overalt i colum¬na. På grund af de degenerative forandringer kan der

opstå sprækker i annulus, hvor igennem degeneret nucleus pulposusvæv kan presse sig ud i spinalkana¬len — en diskusprolaps. En prolaps vil oftest være pla¬ceret lateralt for ligamentum longitudinalis posterius. Der er ikke nogen direkte sammenhæng mellem prolapsens størrelse og patientens symptomer. Symptomerne ved diskusprolaps skyldes ikke kun et mekanisk tryk på nerveroden, men også en kemisk irritation på grund af nedbrydning af proteoglycaner fra nucleus, immunologisk respons på grund af frem-medlegemereaktion og vaskulær kongestion på grund af hindret venøst afløb. Nerveroden er på dens anteriore side hæftet til dura i spinalkanalen ved Hoffmans ligamenter. Hvis de er stramme vil selv en lille prolaps give en betydelig kompression af roden. Det samme gør sig gældende, hvis roden er adhærent til indsiden af dura på grund af reaktive forandringer fra nedbrydningen af prolapsen eller ved arvævsdannelse fra en tidligere operation.

Cervikal diskusprolaps Forekomst Billedmæssigt findes der en diskusprolaps hos op mod 20% af asymptomatiske personer. Klinisk bety¬dende cervikal diskusprolapser er dog betydeligt sjældnere. Der opereres ca. 500 patienter om året for cervikal diskusprolaps i Danmark. Symptomer og kliniske fund Cervikale diskusprolapser kan ud over lokale nak-kesmerter give anledning til både radikulære og me-dullære symptomer. Ved akut indsættende sympto¬mer har patienterne ofte en nøje erindring om be-gyndelsestidspunktet, fx en traumatisk begivenhed. Hos nogle få opstår smerterne under søvn. Der er of¬te lokale smerter i nakken, smerter mellem skulder¬bladene eller ned bag det ene skulderblad, samtidig med svære monoradikulære smerter eller paræstesier i arm eller fingre. Ofte kommer symptomerne mere gradvist og kan være intermitterende, men i øvrigt af samme type som ved de akutte symptomer. De radi¬kulære smerter kan være ledsaget af pareser, hypæ¬stesi og refleksudfald. Smerteudbredningen og de neurologiske udfaldssymptomer afhænger af niveau¬et for prolapsen (Tabel 19.1). Der er dog en betyde¬lig anatomisk variation, og udfaldssymptomerne kan derfor være lokaliseret en højde eller sjældnere to højder fra det forventede kliniske niveau. De medullære symptomer kan bestå af varme- el¬ler kuldeparæstesier i ben og fødder og ukarakteristi¬ske bensmerter. Objektivt findes der oftest hypertoni og hyperrefleksi, mens mere udtalte symptomer med lammelser og nedsat sensibilitet er sjældnere fore-kommende. Bevægeligheden af halsrygsøjlen undersøges i alle

planer. Foramen kompressionstest foretages ved at bøje hovedet til siden og let bagover samtidig med at un¬dersøgeren udøver et aksialt tryk. Hvis dette udløser de kendte radikulære smerter er testen positiv. 90% af de symptomgivende cervikale prolapser påvises i den midterste og nederste del af halskolum¬na. Ved lateralt placerede prolapser dominerer de ra-dikulære symptomer, hvorimod mediant placerede prolapser fortrinsvis giver medullære symptomer. Undersøgelser Den primære billeddannende undersøgelse ved mis-tanke om cervikal diskusprolaps er MR-skanning (Fig. 19.3). Konventionel røntgenundersøgelse kan vise generelle degenerative forandringer, men kan ikke påvise en prolaps. Myelografi påviser kun en

Figur 19.3. MR-skanning (sagittalsnit) af median cervikal diskusprolaps hos 44-årig kvinde med medullære symptomer. Der ses signalforandring i medulla på den T2-vægtede optagelse.

Udboring til knogleprop Figur 19.4. Skematisk tegning af de operative adgange ved oste-oartrotiske sygdomme i columna cervicalis. evt. rodkompression, men ikke arten af denne og kan således ikke længere alene vejlede om valg af den ki-rurgiske strategi. Neurofysiologisk undersøgelse an-vendes kun i differentialdiagnostisk øjemed. Differentialdiagnoser De vigtigste differentialdiagnoser er primære og se-kundære spinaltumorer, sygdomme i plexus brachia¬lis. blandt andet skulderneuritis (kapitel 14 og 26), nervekompressionssyndromer i overekstremiteten (kapitel 14 og 28), skuldersygdomme og amyotrofisk lateral sklerose (kapitel 21). Behandling Hovedparten af patienterne med lokale smerter el¬ler lettere radikulære symptomer behandles med fy¬sioterapi, muskelafslappende midler og analgetika, og størstedelen responderer på denne behandling. Ved længerevarende radikulære smerter eller paræ¬stesier, ved progredierende motoriske udfald og ved

medullære symptomer er der indikation for opera¬tion. En cervikal diskusprolaps opereres sædvanligvis med en anterior adgang (Clowards operation; Fig 19.4), hvor der foretages diskektomi med efterfølgen¬de spondylodese (stivgøring) med en knogle fra hof¬ten eller titaniumskrueprop fyldt op med patientens egen knogle fra udboringen (Fig. 19.5). Ved en me¬get lateralt placeret prolaps kan operationen foreta¬ges bagfra med en facetektomi. Prognose Ved operation bliver op mod 80% smertefri, når de opereres på indikationen isolerede monoradikulære symptomer og med fuld overensstemmelse mellem anamnese, klinisk undersøgelse og fund ved de bil-leddannende undersøgelser. Resultaterne er således gode eller acceptable hos 75-80%, medens 15-20% af de opererede patienter vil have persisterende nak¬kesmerter og/eller radikulære symptomer. Recidiv er sjældent. Ved operation er der en risiko for infek¬tion eller blødning i 1-3 procent af tilfældene. Risiko for en læsion af n. recurrens og truncus sympaticus ved den operative frilægning af kolumnas forside og

for rod- eller duralæsion er 1-5%. Læsion af medulla spinalis forekommer i op til 2 tilfælde pr. 1000 ope-rationer. Torakal diskusprolaps Forekomst Torakale diskusprolapser er relativt sjældne og påvi¬ses i dag med en intidens på fem pr. million indbyg¬gere pr. år. Det er hyppigere end tidligere, forment¬lig betinget af en forbedret diagnostik ved MR-skannning. Der opereres i Danmark ca. 25 patienter for torakal diskusprolaps om året. Prolapserne kan være lokaliseret overalt i torakal columna, men er hyppigst i den nederste halvdel. Symptomer og kliniske fund Patienterne har almindeligvis i flere år forud for diagnosetidspunktet haft ukarakteristiske kroniske rygsmerter, flanke- eller lyskesmerter, og en del er blevet opereret på mistanke om galdesten eller lyske¬brok eller endog behandlet for angina pectoris. På diagnosetidspunktet har de fleste patienter udviklet sensoriske og motoriske medullære symptomer med spastisk parese i underekstremiteterne. Isolerede ra-dikulære symptomer er sjældne, men kan afgive indi-kation for operation. Undersøgelser MR-skanning er den bedste billeddannende under-søgelse ved mistanke om torakal diskusprolaps, idet denne undersøgelser visualiserer både prolapsen, samt medullas og røddernes forhold (Fig.19.6). Differentialdiagnoser Primære og sekundære intraspinale tumorer er de væsentligste differentialdiagnoser. Facetledssyndrom er en dårlig defineret tilstand med låsning mellem facetleddene, som udover lokale rygsmerter kan give anledning til udstrålende smerter. Postherpetisk neuropati kan give radikulære smerter, som ikke kan skelnes fra smerter ved et rodtryk.

Figur 19.6. MR-skanning af intradural torakal diskusprolaps. Patienten havde en spastisk paraparese præoperativt. Den tora¬kale diskusprolaps fjernedes ved en lateral adgang, og patienten havde normal gang ved efterundersøgelse. Behandling De fleste patienter kan behandles konservativt. Ope-ration er indiceret, når patienterne har myelopatiske symptomer og bør udføres, inden der kommer bety-dende medullære udfaldssymptomer. Den torakale spinalkanal er snæver, og der er en betydelig risiko for blivende læsion af medulla spinalis ved operatio¬nen. Prognosen var tidligere dårlig med en ikke ube¬tydelig risiko for medullær skade ved operationen, som oftest var en laminektomi. Prognosen er i dag meget bedre efter udvikling af nye mere skånsomme operative adgange (Fig. 19.6), oftest en postero-late¬ral adgang med hemilaminektomi og pedikulotomi på et enkelt niveau og med evt. intraoperativ afbild¬ning af spinalkanalens indhold ved brug af ultralyd. Ved en stor midtstillet og forkalket prolaps kan ope¬rationen gøres transtorakalt enten ved en torakotomi eller en endoskopisk.

411~~1111111 Lumbal diskusprolaps Forekomst Lumbal diskusprolaps forekommer med stigende hyppighed fra 20-års-alderen og op til 40-års-alde¬ren. Lumbal diskusprolaps optræder lidt oftere hos mænd end hos kvinder. Som ved cervikal diskuspro¬laps ses lumbal diskusprolaps som et tilfældigt fund hos ca. 20% af rygraske personer. Der opereres ca. 4.000 patienter om året i Danmark for lumbal di¬skusprolaps. Fem og halvfems procent af alle lumba¬le diskusprolapser påvises ved 4. eller 5. diskus, ca. 4% fra 3. diskus og resten fra 1. eller 2. diskus. Symptomer Patienterne har ofte haft intermitterende rygsmerter i årevis med sygemeldingsperioder af kortere eller længere varighed, og mange ligeledes skiftende lum¬bago og iskias. De radikulære symptomer begynder ofte pludseligt og kan være voldsomme, skærende (»som en kniv« ned i benet) smerter lokaliseret til en enkelt rods dermatom. Ved laterale prolapser domi¬nerer de radikulære symptomer, hvorimod mediane prolapser fortrinsvis giver lændesmerter eller skiften¬de smerter i begge ben. De radikulære irritations¬symptomer er smerter og paræstesier, som ofte for¬værres ved hoste, nys og brug af bugpressen og ved længerevarende stående eller siddende stilling. En komplet eller inkomplet lateral prolaps ud for hver af de tre nederste lumbale disci har så karakteristiske rodkompressionssymptomer, at en korrekt højdepla-cering af prolapsen i den lumbale spinalkanal i de fleste tilfælde kan stilles klinisk (Tabel 19.2). Over-ensstemmelse mellem det klinisk bestemte niveau og det faktiske niveau er større end for de cervikale di-skusprolapser, men er dog heller ikke i lænden fuld

stændig. Ved en ekstrem lateral prolaps vil det på grund af nervernes skrå forløb være den ovenfor lig¬gende rod, der bliver påvirket. En stor prolaps kan, udover at påvirke den afgåe¬de rod, også trykke på nerverodsfilamenterne i dura¬sækken og medføre et cauda equina syndrom (se ne¬denfor). Kliniske fund De objektive fund kan inddeles i tre hovedgrupper; de lokale rygfund, stramningstegn og neurologiske udfaldssymptomer. Undersøgelse af ryggen. Der undersøges for normalt lændesvaj (lordose). Hos rygpatienter er der ofte af-fladning af lændesvajet. Der undersøges for skoliose, hvor der for eksempel kan ses en lumbal skoliose til den ene side og en kompensatorisk -- såkaldt aflast¬nings skoliose — torakalt til den anden side. Segmental fiksativs kan undersøges ved at sætte fingrene på pro-cessus spinosi og iagttage om fingrene spredes under patientens foroverbøjning i lænden. Ved irritation af en nerverod kan der være kropsoverføring til en af si¬derne ved foroverbøjning. Der vil ofte være ømhed over processus spinosi og i paravertebral muskulatu¬ren. Ved udtalt bankeømhed over processus spinosi bør en epidural absces dog mistænkes. Finger-gulvaf¬stand ved maksimal foroverbøjning bruges ofte som mål for lændens bevægelighed. Dette er imidlertid et ret upræcist mål, som også indbefatter bevægelig¬heden i hoften. Lændens samlede bevægelighed kan også bedømmes ved Schobers test. Patienten anbrin¬ges på en taburet eller stående med ryggen i neutral-stilling. Der afsættes et mærke 5 cm under og 10 cm over en linie gennem spina iliaca superior posterior. Afstanden måles igen med maksimal fleksion i ryg¬gen. Afstanden vil normalt øges til mindst 20 cm (Fig 19.7).

Stramningstegn. Den vigtigste undersøgelse er strakt benløftningstest (Laségues prøve). Ved strakt benløft vil de nederste lumbale nerverødder bevæge sig flere cm, og dermed blive strammet hen over en eventuel prolaps. Resultatet bør altid angives med det gra¬dantal, som det strakte ben passivt kan løftes til, fx 45°/90°, hvorved der forstås, at højre ben kan løftes til 45°, inden der udløses de velkendt radikulære smerter og venstre til de normale 90 grader. Det bør desuden anføres hvilken type smerter, der udløses, fx lændesmerter eller radikulære smerter, og det er sædvanligvis kun udløsning af de radikulære smerter der kaldes positiv Laségues test. Ved krydset Laségues prøve forstås radikulære smerter fremprovoke¬ret i det kontralaterale ben. Lokale rygsmerter og ha¬sesmerter ved strakt benløft skyldes ikke rodirritation og bør ikke defineres som positiv Laségues prøve, og betegnelser som Laségue +/ - eller neg./neg. bør ik¬ke anvendes. Strakt benløftningstest kan suppleres

med en aktiv fremoverbøjning af hovedet og en pas¬siv dorsalflektion af foden. Roden vil dermed yderli¬gere strammes over en evt. prolaps, og de radikulære smerter accentueres. Dette kaldes Bragards test eller buestrengs fænomen. Neurologiske udfaldssymptomer. Disse omfatter føleud¬fald, refleksforstyrrelser og lammelser. Nogle patien¬ter med iskias kan pludseligt udvikle en hurtigt ind¬sættende lammelse, fx af fodens dorsalfleksion, sam¬tidig med at de radikulære smerter ophører. Dette er ofte et tegn på en svær rodafklemning, som — lige så vel som et cauda equina syndrom — bør medføre akut CT- eller MR-skanning og neurokirurgisk vur¬dering med henblik på eventuel operation. Cauda equina syndrom Et særligt klinisk billede er sammenfattet i cauda equina syndromet (kapitel 7). Ved et cauda equina syndrom er der ud for det aktuelle område tryk på

flere eller alle filamenterne i durasækken. Dette om-fatter også filamenterne til de sakrale rødder, hvor¬ved der kan komme symptomer fra blære, anal¬sphincter og de til de sakrale rødder hørende derma¬tomer. Disse dermatomer er lokaliseret på indersi¬den af lårene, perineum og det perianale område, samlet betegnet ridebukseområdet, idet området svarer til læderforstærkningen i et par ridebukser. Blære-dysfunktionen er infranukleær og viser sig især i form af manglende blærefyldningsfornemmelse med resi-dualurin og evt. overløbsinkontinens (kapitel 5). Analsfincteren bliver slap med nedsat voluntær kraft, og der kommer flatus- og afføringsinkontinens. Et ubehandlet cauda equina syndrom kan medføre svære blivende følger. Der bør derfor foretages akut udredning ved den mindste mistanke om et partielt, halvsidigt eller komplet cauda equina syndrom og kontakt til en neurokirurgisk afdeling, hvis kompres-sion af cauda equina påvises. I mange tilfælde kan den kliniske mistanke om et cauda equina syndrom dog hurtig udelukkes ved billeddannende undersø¬gelser. Vandladningsproblemer er hyppige hos pa¬tienter med smerter, især hvis de er i behandling med morfika. Her drejer det sig ofte om urinretention med bevaret blærefyldningsfornemmelse og en hyppig vandladningstrang. Undersøgelser Værdien af konventional røntgenundersøgelse af lænderyg¬søjlen hos patienter med mistænkt diskusprolaps er ofte overvurderet, men kan være værdifuld første gang en patient undersøges for en rygsygdom. Ved længerevarende lændesmerter kan undersøgelsen være værdifuld til differentialdiagnostisk afklaring af andre smertegivende rygsygdomme, fx spondyloli¬stese eller metastaser. CT-skanning (Fig 19.8) og MR-skanning (Fig. 19.9) er de foretrukne undersøgelser ved mistanke om lumbal diskusprolaps. Myelografi har ikke læn¬gere nogen plads i udredningen af en ukompliceret lumbal prolaps. Ved mistanke om cauda equina syn¬drom, hvor hele lændedelen inklusiv conusområdet bør undersøges, kan myelografi dog anvendes som et alternativ til MR-skanning. CT-skanning udføres of-test rutinemæssigt kun på de nederste tre lumbale

Figurig.8. CT-skanning (horisontalsnit) af komplet sekvestreret venstresidig lumbal diskusprolaps. hvirvler, og der er derfor en betydelig risiko for at overse en høj lumbal diskusprolaps eller anden pato¬logi i conusområdet. Differentiering mellem en ny diskusprolaps og ar-væv hos tidligere opererede patienter med klinisk mistanke om recidiv diskusprolaps er billeddiagnostisk

Figur .19.9. MR-skanning af lumbalkolumna med en diskuspro¬laps udfor 4. intervertebralrum (sidebillede).

meget vanskeligt. Myelografi er ofte uden differen-tialdiagnostisk værdi i denne sammenhæng. CT- og MR-skanning er formodentlig lige egnede, især når de suppleres med intravenøs injektion af kontrast¬stof. Her vil arvæv normalt lade op, medens dette ik¬ke er tilfældet for prolapsvæv. En lille prolaps, der trykker på en rod omgivet af arvæv, kan give svære symptomer, og prolapsopererede patienter med re¬cidiverende radikulære symptomer bør altid neuro¬kirurgisk vurderes. Neurofysiologiske undersøgelse hos patienter med mistænkt diskusprolaps udføres kun på specielle indi-kationer og bør da også omfatte F-wave og H-refleks (kapitel 10). Differentialdiagnoser De vigtigste differentialdiagnoser er primære og se-kundære spinaltumorer, sygdomme i plexus lumbo-sacralis eller nervekompressionssyndromer i lyske og underekstremitet, samt sygdomme i hofteled og bæk¬ken, der kan give pseudoradikulære symptomer. Facetledsartrose eller stenose af rodkanalen kan give anledning til monoradikulære symptomer.

Behandling Der skelnes mellem operativ behandling og non-operativ behandling. Ikke-operativ behandling. Denne inkluderer blandt andet sengeleje, analgetika, fysioterapi, rygskole og kiropraktik, hvorved mange af symptomerne redu¬ceres. Alle patienter -- bortset fra patienter med cau¬da equina syndrom eller akut opstået fodparese ¬hør først gennemgå en behandling med analgetika og evt. kortvarigt sengeleje, efterfulgt af fysioterapi. Ikke-operativ behandling kan også indbefatte et in¬tensivt træningsforløb med både styrke- og konditræ¬ning. En væsentlig faktor er desuden, at organismen får mulighed for selv at resorbere en prolaps. Især store og frie prolapser synes at have en tilbøjelighed til svinde spontant. Operativ behandling. Der er akut operationsindikati-on ved cauda equina syndrom, også ved partielle cauda equina syndromer samt ved progredierende bety¬dende fodparese. Intraktable svære smerter kan også indicere en fremskyndet operation. Der er klar ope-rationsindikation hos patienter med udtalte radiku¬lære smerter, som ikke svinder under ikke-operativ behandling i løbet af 2-6 uger og hos patienter med

svære recidiverende radikulære smerter. Lænde¬smerter alene kan også i visse tilfælde afgive indikati¬on for operation. Recidivprolaps efter operation ses hos cirka 5% og kan ofte opereres med godt resultat, men resultater ne er ikke helt så gode som ved en førstegangs pro¬laps. Herudover er der kun sjældent indikation for fornyede operationer ved recidiverende radikulære symptomer. Operationen foregår gennem en partiel hemilami-nektomi (Fig. 19.10), evt. som et mikrokirurgisk ind-greb. Den operative behandling kan indebære en række komplikationer, som sårinfektion og discitis, der dog ikke er særligt hyppige (1-3%). Alvorligere, men sjældnere komplikationer er rodlæsion, læsion af et intraabdominalt kar, tarmlæsion og ureterlæsion. De sidste tre komplikationer er forårsaget af en in¬strumentel intraabdominal penetration gennem den forreste del af discus. Læsion af dura og arachnoidea med udløb af cerebrospinalvæske og eventuel dan¬nelse af et pseudomeningocele er ligeledes sjældent forekommende ved en førstegangs operation, men ses ikke sjældent ved operation for recidivprolaps. Prognose De fleste patienter med lumbago/iskias bedres eller bliver symptomfri ved non-operativ behandling eller spontant. Manglende resultat af operation for lumbal di-skusprolaps (»FBBS, failed back surgery syndrom«) er i litteraturen beskrevet i 5-50%. Succesraten er primært afhængig af udvælgelsen af patienter til ope-ration. Hvis der er god overensstemmelse mellem sy-gehistorie, klinik og operationsfund, er operationsre-sultatet godt. Ved et eksplorativt indgreb eller ved dårlig overensstemmelse mellem sygehistorie, klinik, billeddannende undersøgelse og operationsfund er Prognosen betydelig ringere, og mange vil ende i en tilstand med kroniske rygsmerter. Mange patienter, som har været sygemeldt pga. lumbago/iskias i mere end et halvt år, kun sjældent kommer i arbejde igen, og jo længere varighed af symptomerne, jo dårligere er effekten af et operativt indgreb. Hovedårsagen til en manglende effekt af kirurgisk behandling er såle¬des oftest en utilstrækkelig præoperativ klinisk diag¬

nostik med en usikker selektion af patienterne. Indi-kationen for operation kan ikke alene stilles på grundlag af de billedmæssige forandringer. Ved cauda equina syndrom er prognosen for blæ¬re- og anden sphincterfunktion sædvanligvis god, når operationen foretages inden for de første 6-24 ti¬mer efter symptomernes opståen. Det ses dog, at pa¬tienterne kan få blivende udfaldssymptomer selv ef¬ter rettidig operation, hvor der kun er subjektive sphinctersymptomer og diskrete objektive fund. Pa-tienterne bør derfor henvises til diagnostik og even¬tuel operation selv ved mindste mistanke om et be¬gyndende cauda equina syndrom, idet nyere studier giver god evidens for en forbedret prognose, såfremt der opereres indenfor de første 24 til 48 timer efter symptomernes opståen.

Discitis Spinalstenose

Ved discitis forstås betændelsestilstand i en diskus. Tilstanden er sjælden og ses ved osteomyelitis i co-lumna, efter operation for diskusprolaps eller spon¬tant. Spontant opstået discitis ses især i cervikal co¬lumna hos børn. De fleste tilfælde af discitis opstår som komplikati¬on hos patienter opereret for lumbal diskusprolaps-operation og forekommer med hyppighed på 1-3%. Disse patienter er sædvanligvis symptomfri i de første uger efter operationen, men udvikler herefter tilta¬gende svære rygsmerter og spasmer i rygmusklerne Rygsmerterne bedres ved sengeleje og forværres af bevægelser. Der er evt. let temperaturforhøjelse og. stigning i de inflammatoriske parametre (SR, C-reak¬tivt protein og leukocyttal) i det perifere blod. Postoperativ discitis kan være både septisk (oftest sta¬fylokokker) eller aseptisk, sidstnævnte med lidt milde¬re symptomer. Ved dyrkning fra discus påvises der bakterier (inklusive anaerobe) i over halvdelen af til¬fældene. Ved den septiske discitis har omkring en fjerdedel af patienterne samtidig sårinfektion. Her er antibiotisk behandling og åben sårdrænage indiceret. Diagnosen verificeres ved lateral tomografi af co-lumna lumbalis eller ved MR-skanning, der viser den pågående destruktion af discus og de tilstødende endeplader. Behandlingen er, udover analgetika, sengeleje, indtil symptomerne er aftaget, hvilket i de sværeste tilfælde kan tage op til seks måneder.

En stenose af spinalkanalen er en tiltagende forsnæv¬ring af spinalkanalens volumen, som skyldes fremad-skridende degenerative processer. Disse forandringer findes hyppigst fra C5 til C7 og fra L2 til L5. Spinalstenose i torakalkolumna forekommer stort set ikke. De spondylartrotiske forandringer viser sig ved hypertrofi af ligamenter og facetled samt osteofytdannelse. Ved spinalstenose menes oftest en central spinalstenose, men stenosen kan også være lokaliseret lateralt svarende til recesser og rodkanaler. Central og lateral stenose op¬træder ofte sammen, men forekommer også isoleret. Cervikal spinalstenose Forekomst Cervikal spinalstenose er sjældnere end cervikal di-skusprolaps. Sikre tal for forekomsten mangler, men symptomgivende cervikal spinalstenose påvises med stigende hyppighed fra 50-års-alderen. Symptomer og kliniske fund Central spinalstenose giver tryk på medulla spinalis med fremadskridende myelopati, som enten er for-årsaget af direkte kompression eller en iskæmi. Den medullære påvirkning viser sig ved muskelatrofi og kraftnedsættelse i overekstremiteterne (segmental af-fektion af de motoriske forhornsceller og rødder), spastisk para- eller tetraparese samt føleforstyrrelser i arme og ben. Ved isoleret rodkanalstenose kan der komme radikulære symptomer, som ikke kan skelnes fra symptomerne ved diskusprolaps. Symptomerne har sædvanligvis bestået længere og er mere snigen¬de end hos patienter med cervikal diskusprolaps. Undersøgelser Ved central spinalstenose er MR-skanning den fore-trukne undersøgelse (Fig. 19.11), idet undersøgelsen

både fremstiller columna, disci og medulla spinalis. Ved længerevarende svær påvirkning af rygmarven ses signalforandringer i medulla spinalis. Ved rodka-nalstenose kan CT-skanning eller CT-myelografi med fordel anvendes, idet CT-skanning er god til at fremstille de ossøse forhold. Også ved rodkanalsten¬ose er CT-skanning ved at blive fortrængt af MR¬skanning (Fig. 19.12). Differentialdiagnoser De vigtigste differentialdiagnoser er diskusprolaps, amyotrofisk lateral sklerose, demyeliniserende syg¬dom og andre årsager til myelopati. Behandling Ved central spinalstenose bør der opereres, inden der kommer blivende forandringer i rygmarven. Hvis kompressionen primært kommer bagfra foreta¬ges der laminektomi. Hvis der kompressionen pri

mært kommer forfra kan der gøres korporektomi af en eller flere hvirvler. De fjernede corpora erstattes med en knoglespange, og der foretages stabilisering med skinne- og skruefiksation. Ved isoleret rodka¬nalstenose kan der gøres facetektomi med afbidning af rodkanalens bagerste væg, som udgøres af facet-leddet (Fig 19.4). Prognose Selvom der samtidig kan foreligge en iskæmisk mye-lopati, har mere end halvdelen af patienterne god ef¬fekt af en dekompressiv laminektomi, dvs. en bedring af eller et stop for symptomernes progression. Nogle patienter responderer tilfredsstillende på ikke-opera¬tiv behandling med fysioterapi og analgetika. Opera¬tion kan i disse tilfælde derved undgås eller udskydes.

lumbal spinalstenose Forekomst Lumbal spinalstenose ses med stigende hyppighed fra 50-års-alderen. Der opereres ca. 400 patienter om året i Danmark. Symptomer og kliniske fund Central spinalstenose af columna lumbalis påvirker filamenterne i cauda equina og deres blodforsyning. Symptomer er primært smerter og paræstesier i bene¬ne samt halten. Der kan være ledsagende rygsmerter. Symptomerne provokeres ved gang, og gangdistan¬cen er nedsat. Symptombilledet ligner således den va-skulære claudicatio intermittens og kaldes derfor claudicatio intermittens caudae equinae eller neuro¬gen periodisk halten (neurogen claudicatio). Ved neurogen claudicatio er det karakteristisk, at symptomerne kan mindskes ved kyfosering af læn¬den. Patienterne vil således bedre kunne cykle end

gå. Der er normalt ikke symptomer i hvile. I svære tilfælde kan der være urininkontinens. Ved objektiv undersøgelse findes der oftest ingen neurologiske ud-faldssymptomer. Smerterne i benene kan i typiske tilfælde provokeres ved at hyperlordosere patientens lænd, idet spinalkanalens kaliber mindskes ved lovdosering. Tilsvarende skyldes lindringen ved ky-fosering, at spinalkanalens kaliber øges. Undersøgelser Den kliniske diagnose bekræftes primært med funk-tionsmyelografi (Fig 19.13), hvor der foretages opta-gelser under fleksion og ekstension af columna. Spi-nalkanalens diameter bedømmes, når denne er mindst, dvs. ekstension. MR-skanning og CT-skan¬ning er i nogen grad ved at erstatte myelografi, men giver ikke den samme mulighed for at undersøge lænden under ekstension. Ved funktionsmyelografi i ekstension afsløres derfor ofte en stenose højere lum¬balt end fremstillet ved CT- eller MR-skanning. Differentialdiagnoser Differentialdiagnosen står især over for vaskulær claudicatio intermittens. Der er ofte muligt at skelne mellem de to tilstande på anamnesen og ved klinisk undersøgelse af fodens vaskulære forhold, herunder palpation af fodpulse. Behandling I lettere tilfælde er analgetika og ikke-operativ be-handling tilstrækkelig. Ved progredierende eller svæ¬re symptomer er behandlingen laminektomi udfor de forsnævrede niveauer (Fig. 19.10). Forsnævringen er især udtalt ud for hvorfor nogle kirurger foretrækker kun at foretage en partiel laminektomi på lamina ovenfor og nedenfor det forsnævrede ni¬veau med fjernelse af ligamentum flavum. I de fleste tilfælde er det ikke nødvendigt at foretage en samti¬dig stabilisering, men hvis lændesmerterne domine¬rer, og der er en glidning mellem hvirvlerne, kan en stabilisering (med eller uden instrumentering) være nødvendig.

Figur 19.14. Postoperativt røntgenundersøgelse af patient med olisthese mellem 5. lændehvirvel og korsbenet. Der er foretaget instrumenteret operation fra 4. lændehvirvel til korsbenet. Spondylolistese Spondylolistesc er en glidning mellem hvirvlerne. De væsentligste årsager til spondylolistese er degene¬ration og arcolyse. Den degenerative spondylolistese ses hyppigst hos personer over 60 år, evt. samtidig med en spinalstenose. Spondylolistesen skyldes for¬andringer i facetleddene, og glidningen er aldrig me¬re end 20%. Ved den arcolytiske (synonym spondylo¬lytisk) spondylolistese er der en defekt i arcus mellem det øvre og det nederste facetled (pars interarticula¬ris). Selv om denne form ofte benævnes medfødt spondylolistese, er den ikke tilstede ved fødslen, men opstår sædvanligvis i ungdommen. Der er en overre¬præsentation af idrætsudøvere, og det må derfor an¬tages, at arcolysen hos mange skyldes et trætheds-brud hos personer med en medfødt svaghed i arcus. Diagnosen kan stilles med konventionel røntgen undersøgelse med skråoptagelser, hvorved en eventu¬el samtidig arcolyse også afsløres. Symptomerne ved spondylolistese er især lændesmerter. Hvis glidningen

bliver tilstrækkelig stor kan der komme neurologiske symptomer på grund af træk i de ovenfor liggende nerverødder og forsnævring af spinalkanalen. Behandlingen er i første omgang fysiurgisk, og pa-tienterne instrueres i rygstyrkende øvelser. Ved fort¬satte symptomer kan stabiliserende operation komme på tale. Den består i en postero-lateral spondylodese med knogle og ofte også en instrumentering med indsættelse af pedikelskruer, der forbindes med en metalbarre (Fig. 19.14). I visse tilfælde foretages en supplerende interkorporal spondylodese med auto¬log knogle eller et knoglefyldt titaniumimplantat.