Operationsdokumentation

Resume

Kirurgiske indgreb er hyppigt forekommende og komplekse hvorfor der kræves fuldstændig og fyldestgørende dokumentation for alle aktiviteter. Vejledningen beskriver opgaver og ansvar i forbindelse med operationsdokumentation i afdeling VR.

Formål

Formålet er at sikre et ensartet vurderingsgrundlag forud for operation, forebygge forvekslingskirurgi samt sikre et koordineret postoperativt patientforløb.

Definitioner

• Time-out er en pause der holdes lige før man indleder kirurgisk indgreb hvor operationsteamet deltager i besvarelse af hvorvidt det er den korrekte patient, det korrekte indgreb, det korrekte sted.
• Entydig mærkning: Korrekte oplysninger om patienten og relevant udstyr er til stede. Det korrekte og tilstrækkelige dokumentationsgrundlag for indgrebet er til stede, korrekt mærket og korrekt hængt op

Forud for operation: Vurdering af patienten

I oplægget til operation skal lægen tydeligt beskrive følgende i journalen (OPUS):

• Præoperativ diagnose
• Indikation
• Informeret samtykke til operation, blod, morfin

Kort før operation: Forebyggelse af forvekslingsindgreb

Lige op til operationen skal følgende fremgå af journalen (ORBIT- patientsikkerhed) og dokumentationen er delt i tre led svarende til følgende:

• De 4 første trin: samtykke, markering, patient-ID, entydig mærkning. Operatøren sætter selv flueben kort efter at have sagt godnat til patienten.
• Det 5. trin: Time out: Plejepersonalet dokumenterer tidstro for operatøren.
• Signering: det er operatørens opgave at signere dokumenterne i ORBIT, hvilket gøres i forbindelse med den postoperative dokumentation.

Kort efter operation: Operationsbeskrivelse

Straks efter operationen skal operatøren diktere følgende til Mirsk så det fremgår af journalen (OPUS):

• Operationsdiagnose/indgrebets betegnelse
• Navn på operatør og lægeassistent
• Procedure
• Evt. vævsprøver sendt til analyse
• Komplikationer: dette skal kun dokumenteres i fald der har været afvigelser fra standardforløbet. Forventeligt blodtab fremgår af anæstesijournal og skal ikke gentages.
• Plan for postoperativt forløb – herunder postoperativ smertebehandling samt anden medicinering i henhold til EPM.

Referencer

• Operationsdokumentation – afdeling VR (VIP)