Indledende vurdering

Bemærk

• Den indledende lægelige vurdering skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen
• Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved tredie ambulante besøg (hvis patienten fortsat skal ses ambulant)
• Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end 30 dage gammel ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.

1. Henvisningsårsag

Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans

2. Allergi

• Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på et af hospitalet fastlagt sted i patientens journal (f.eks. i CAVE rubrik) ved hver ny indlæggelse
• Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik
• Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus.
• I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.

3. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)

• MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)
• Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier
• Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende
• Stillingtagen til evt. isolation

4. Patientens sygehistorie

• Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer,
• Familiære dispositioner,
• Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten
• Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten

5. Medicinstatus

• Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler

6. Objektiv undersøgelse

Som minimum indeholder en objektiv undersøgelse:

• For patienter, som henvises for et specifikt helbredsproblem, og som bortset herfra er raske (ASA1), dvs. at der ikke er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:
  • Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem
• For patienter, som henvises for helbredsproblemer af mere systemisk karakter, og som ikke kan betegnes som i øvrigt raske dvs. der er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum:
  • Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem
  • Vurdering af patientens objektive almene tilstand
  • Stetoskopi af hjerte og lunger

Afhængigt af sygdomsforløb:

• Evt. forekomst af ødemer
• Vurdering af funktionsdeficit

Yderligere omfang heraf fastlægges i afdelingen.

• Vurdering af bevidsthed og psykiske (stemningsleje mv.) samt kognitive forhold herunder patientens motivation for behandling - samt hvor relevant vurdering af selvmordsrisiko(jf. Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi)

7. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)

Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer.