Forskel mellem versioner af "Indledende vurdering"
Spring til navigation
Spring til søgning
Admin (diskussion | bidrag) |
Admin (diskussion | bidrag) |
||
Linje 8: | Linje 8: | ||
==2. Allergi== | ==2. Allergi== | ||
− | *Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på | + | *Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på '''ny CAVE-etiket''' ved hver indlæggelse. |
*Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik | *Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik | ||
*Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus. | *Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus. | ||
*I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser. | *I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser. | ||
− | ==3. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)== | + | ==3. Dispositioner== |
− | *MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland) | + | Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme |
+ | |||
+ | ==4. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)== | ||
+ | *'''MRSA status''' og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland) | ||
*Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier | *Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier | ||
*Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende | *Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende | ||
*Stillingtagen til evt. isolation | *Stillingtagen til evt. isolation | ||
− | == | + | ==5. Patientens sygehistorie== |
− | *Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer | + | *Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer ("tidligere") |
− | + | *Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt"): | |
− | *Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt") | + | **Smertebeskrivelse og scoring med VAS-systemet |
+ | **Funktionsniveau, gangfunktion, gangredskaber? selvhjulpen? | ||
*Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer") | *Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer") | ||
− | == | + | ==6. Medicinstatus== |
*Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (specielt de der virker blodfortyndende). | *Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (specielt de der virker blodfortyndende). | ||
− | == | + | ==7. Objektiv undersøgelse== |
− | + | *Barrierer for kommunikation | |
− | * | + | *Psykisk tilstand (stemningsleje), kognitive forhold |
− | + | *Ernæringstilstand | |
− | * | + | *Almentilstand |
− | * | + | *ASA-vurdering |
− | * | + | *Stetoskopi af hjerte og lunger |
− | + | *Fokuseret neurologisk undersøgelse | |
− | |||
− | |||
*Evt. forekomst af ødemer | *Evt. forekomst af ødemer | ||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | == | + | ==8. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)== |
− | Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Specielle kostbehov. | + | Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Specielle kostbehov. Vægttab? |
− | == | + | ==9. Sociale forhold== |
− | Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, | + | Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, hjemmehjælp, netværk. |
Versionen fra 11. jun 2012, 12:48
Indholdsfortegnelse
Bemærk
- Den indledende lægelige vurdering skal for indlagte patienter foreligge i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen
- Kontaktlæges navn anføres i journalen indenfor 24 timer (ved indlæggelser, der forventes at vare mere end 24 timer) eller senest ved tredie ambulante besøg (hvis patienten fortsat skal ses ambulant)
- Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse er mere end 30 dage gammel ved behandlingsstart/indlæggelse, f.eks. patienter til anæstesiologisk og/eller kirurgisk eller anden invasiv behandling, skal anamnese og objektive undersøgelse gentages.
1. Henvisningsårsag
Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans
2. Allergi
- Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi/CAVE anføres på ny CAVE-etiket ved hver indlæggelse.
- Kendte allergier ift. lægemidler, fødemidler, tekstiler (f.eks. gummi, latex, plaster) og biologiske f.eks. hvepsestik
- Oplysningerne skal dateres og signatur påføres, og når der ikke er kendte allergier, dokumenteres dette med et minus.
- I EPM skal alene anføres lægemiddelallergier i CAVE felt, og disse oplysninger skal kontrolleres ved efterfølgende indlæggelser.
3. Dispositioner
Familiære dispositioner, bl.a. til rygsygdomme
4. Ekspositioner: Multiresistente bakterier (risiko og bærertilstand)
- MRSA status og evt. mistanke (jf. Isolationsregimer ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)). Tidligere påvist? I husstand? Indlagt udenlands indenfor 12 måneder (udenfor Norden og Holland)
- Aktuelt i behandling for smitsomme sygdomme, herunder for andre multiresistente bakterier
- Andre multiresistente bakterier, f.eks. ESBL producerende
- Stillingtagen til evt. isolation
5. Patientens sygehistorie
- Medfødte eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer ("tidligere")
- Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten ("aktuelt"):
- Smertebeskrivelse og scoring med VAS-systemet
- Funktionsniveau, gangfunktion, gangredskaber? selvhjulpen?
- Aktuelle sygdomme ud over de der førte til kontakten ("øvrige organsystemer")
6. Medicinstatus
- Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelsen, inkl. naturlægemidler (specielt de der virker blodfortyndende).
7. Objektiv undersøgelse
- Barrierer for kommunikation
- Psykisk tilstand (stemningsleje), kognitive forhold
- Ernæringstilstand
- Almentilstand
- ASA-vurdering
- Stetoskopi af hjerte og lunger
- Fokuseret neurologisk undersøgelse
- Evt. forekomst af ødemer
8. KRAM-data (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)
Oplysninger om patientens tobaks- og alkoholforbrug, motionsvaner samt evt. misbrugsproblemer. Specielle kostbehov. Vægttab?
9. Sociale forhold
Arbejdsstatus, boligforhold, funktionsniveau, hjemmehjælp, netværk.