|
|
| (17 mellemliggende versioner af den samme bruger vises ikke) |
| Linje 196: |
Linje 196: |
| | bliver tilstrækkelig stor kan der komme neurologiske symptomer på grund af træk i de ovenfor liggende nerverødder og forsnævring af spinalkanalen. | | bliver tilstrækkelig stor kan der komme neurologiske symptomer på grund af træk i de ovenfor liggende nerverødder og forsnævring af spinalkanalen. |
| | Behandlingen er i første omgang fysiurgisk, og pa-tienterne instrueres i rygstyrkende øvelser. Ved fort¬satte symptomer kan stabiliserende operation komme på tale. Den består i en postero-lateral spondylodese med knogle og ofte også en instrumentering med indsættelse af pedikelskruer, der forbindes med en metalbarre (Fig. 19.14). I visse tilfælde foretages en supplerende interkorporal spondylodese med auto¬log knogle eller et knoglefyldt titaniumimplantat. | | Behandlingen er i første omgang fysiurgisk, og pa-tienterne instrueres i rygstyrkende øvelser. Ved fort¬satte symptomer kan stabiliserende operation komme på tale. Den består i en postero-lateral spondylodese med knogle og ofte også en instrumentering med indsættelse af pedikelskruer, der forbindes med en metalbarre (Fig. 19.14). I visse tilfælde foretages en supplerende interkorporal spondylodese med auto¬log knogle eller et knoglefyldt titaniumimplantat. |
| − |
| |
| − | =Syplej=
| |
| − | ==Sygdomslære og sygepleje==
| |
| − | Columna/rygkirurgi
| |
| − | ==Anatomi==
| |
| − | Hos alle hvirveldyr og således også hos mennesket findes i kroppen det aksiale skelet, rygsøjlen, columna vertebralis. Columna har flere funktioner. Dels beskytter den rygmarven, dels tjener den som strukturel støtte for hoved, skulderbælte, thorax samt ekstremiteter. Dertil kommer at knoglemarven i hvirvellegemerne indgår i det hæmatopoietiske (bloddannende) væv, og dermed produktionen af røde blodlegemer.
| |
| − |
| |
| − | Columna består af ialt 33 hvirvler, som tilsammen udgør hvirvelsøjlens fire afsnit: vertebrae cervicales (7 hvirvler), vertebrae thoracicae (12 hvirvler), vertebrae lumbales (5 hvirvler) og endelig os sacrum (korsbenet), som omfatter 9 sammenvoksede hvirvler og os coccygis (halebenet).
| |
| − |
| |
| − | Den typiske ryghvirvel består af en krop fortil (corpus vertebrae). Fra corpus vertebrae og bagud udgår på begge sidder en knoglebro (pediculus arcus vertebrae). Pediklerne samles bagtil i hvirvelbuen (lamina arcus vertebrae). Hvor lamina mødes bagtil afgår torntappen (processus spinosus).
| |
| − |
| |
| − | Hals-, bryst- og lændehvirvler er indbyrdes forbundet fortil med båndskiver (disci intervertebrales) og bagtil med en række ægte led (facetled).
| |
| − |
| |
| − | Discus mellem hvirvlerne er en fjedrende skive bestående af en ydre fibrøs ring (anulus fibrosus) og en indre blødere kerne med højt vandindhold (nucleus pulposus).
| |
| − |
| |
| − | Facetleddene mellem to tilstødende hvirvler danner på hver side foramen intervertebrale, hvorigennem nerveroden passerer.
| |
| − |
| |
| − | Hvirvlerne er stabiliseret til hinanden ved længdegående ledbånd på for- og bagsiden af hvirvellegemerne (ligamentum longitudinale anterius og posterius). Mellem hvirvelbuerne bagtil aflukkes spinalkanalen af det gule ligament (ligamentum flavum). Herudover findes ledbånd mellem torntappene (ligamentum interspinale og ligamentum supraspinale). Mellem tværtappene ses ligamentum intertransversale.
| |
| − |
| |
| − | ==Klinisk undersøgelse==
| |
| − | Den kliniske undersøgelse af columna adskiller sig ikke fra andre ortopædkirurgiske undersøgelsesprincipper; nemlig inspektion, palpation og funktion. Man kan hævde, at den objektive undersøgelse indledes med anamneseoptagelse, idet denne ofte vil give et indtryk af, hvilken tilstand der er tale om. Således er det relevant at få information om fordelingen af ryg- og bensymptomer, udbredningen af eventuelle smerter samt smertemønster.
| |
| − |
| |
| − | ===Inspektion===
| |
| − | Columna inspiceres forfra og fra siden, også kaldet frontal- og sagittalplanet. I frontalplanet bemærker man sig, om columna er i balance, dvs. om en lodlinje kan trækkes fra spidsen af processus spinosus på C7 og flugte med furen mellem ballerne.
| |
| − |
| |
| − | I sagittalplanet bør en lodlinje gå fra den ydre øregang til centrum af hofteleddet.
| |
| − |
| |
| − | Dette er naturligvis grove mål for columna's balance. Derudover inspiceres huden for eventuelle modermærker eller indtrækninger, der kan være tegn på underliggende spina bifida (medfødt misdannelse med mangelfuld lukning af hvirvelkanalens enkelte hvirvler bagtil).
| |
| − |
| |
| − | ===Palpation===
| |
| − | Formålet med palpation af ryggen er at undersøge for ømhed og lokal sygdom. Her skal nævnes palpation af processus spinosi i midtlinjen og den paravertebrale muskulatur.
| |
| − |
| |
| − | ===Funktion===
| |
| − | Bevægelsen i ryggen beskrives i tre planer: fleksion/ekstension, højre/venstre bøjning og højre/ venstre rotation. Det skal bemærkes, at en stor del af lumbal fleksion opnås gennem bevægelse i hofteleddene. Bevægeudslagene for fleksion (fremadbøjning) er mellem 40-60°; ekstension (bagudbøjning) 20-35°. Sidebøjning er normalt 15-20° og rotation 20-30°.
| |
| − |
| |
| − | ==Neurologisk undersøgelse==
| |
| − | Den neurologiske undersøgelse af den rygkirurgiske patient adskiller sig fra den neuromedicinske undersøgelse, idet man primært søger at finde en sammenhæng mellem de neurologiske udfald og niveauet for eventuel patologi mhp. kirurgisk behandling. Det er vigtigt at undersøge patienten ved at teste de sensoriske og motoriske udfald og refleksforhold.
| |
| − |
| |
| − | ==Billediagnostik==
| |
| − | Hvis en patient har haft utilladelige ryg- og bensymptomer i mere end tre uger bør man opstarte et billeddiagnostisk udredningsprogram. Man vil oftest starte med '''konventionel røntgenundersøgelse'''. Denne kan suppleres med en kontrastundersøgelse, hvor der injiceres røntgenfast væske i spinalkanalen, en såkaldt myelografi.
| |
| − |
| |
| − | Hvis man ønsker en beskrivelse af de dynamiske forhold ved bevægelse i ryggen, kan man udføre en såkaldt '''funktionsoptagelse''', som består af flere røntgenbilleder af ryggen i forskellige stillinger (eksempelvis ved spondylolisthesis).
| |
| − |
| |
| − | '''MR-scanning''' er meget anvendelig til beskrivelse af bløddele i og omkring rygsøjlen (eksempelvis ved rodsymptomer, diskusprolaps, cauda equina syndrom, spinalstenose, tumor, spondylitis). Ved mistanke om recidivprolaps anvendes iv. kontrast.
| |
| − |
| |
| − | Ønskes yderligere information om specielt knogleforhold kan '''CT-scanning''' benyttes (eksempelvis ved fraktur) evt. med 3D-rekonstruktion. CT-skanning kan også anvendes såfremt det ikke er muligt at gennemføre en MR-scanning.
| |
| − |
| |
| − | Endelig kan nævnes muligheden for leukocytscientigrafi og røntgenvejledt biopsi.
| |
| − |
| |
| − | ==Frakturer==
| |
| − | Traumer mod det aksiale skelet er en hyppig foreteelse, og det er yderst vigtigt med en eksakt diagnose og hurtig behandling for at undgå yderligere skader på rygmarv og/eller nerver. Fraktur og/eller dislokationer af ryghvirvlerne opstår ved større skader og påvirkninger i forbindelse med f eks. trafikulykker, vold, fald og sportsaktiviteter.
| |
| − |
| |
| − | Frakturer i det aksiale skelet er klassificeret i forskellige typer, afhængig af om skaden er i columna cervicalis eller columna thorakolumbalis. Klassifikationerne er med til at bestemme om en given fraktur er stabil eller ustabil, og om frakturen kan behandles konservativt med og uden bandage eller korset eller kræver kirurgisk indgreb.
| |
| − |
| |
| − | Frakturer i columna er oftest lokaliseret til øvre del af columna cervicalis, brud på atlas (Cl) eller axis (C2), hvirvlerne i den cervikothorakale overgang og hvirvlerne i columna thoracolumbalis.
| |
| − |
| |
| − | ===Frakturer i den øvre del af vertebrae cervicales===
| |
| − | * Brud eller dislokation i leddet mellem halsrygsøjlen og kraniet
| |
| − | * Brud på kraniets ledfacetter
| |
| − | * Dislokation mellem kraniet og atlas
| |
| − | * Brud på atlas (Cl)
| |
| − | * Brud på axis (C2)
| |
| − | * Brud på dens axis
| |
| − | * Hangmans fraktur.
| |
| − |
| |
| − | ===Frakturer i den nedre del af columna cervicalis===
| |
| − | Disse frakturer er ikke klassificeret på samme måde men følger mere pricipperne i bryst og lænderyg. Der er forsøgt klassifikation efter traumemekanismen.
| |
| − | * Aksial kompression
| |
| − | * Kompression-fleksion
| |
| − | * Kompression-ekstension
| |
| − | * Distraktion-fleksion
| |
| − | * Distraktion-ekstension
| |
| − | * Rotation.
| |
| − | Frakturer i halsrygsøjlen kan opstå ved traume i halsens længderetning og ses hyppigt ved hovedspring på for lavt vand. Ved trafikuheld opstår kraftig fleksion og ekstensions traume af halsrygsøjlen, hvor hovedet slynges frem og tilbage med stor kraft medvirkende til at skadelidte pådrages piskesmældslæsion og i værste fald brud på rygsøjlen. '''Hangmanns fraktur''' blev oprindeligt brugt til at beskrive C2-dislokationsfrakturen, som opstod, når kriminelle blev hængt. Rebet om halsen med knuden placeret under hagen medførte hyperekstension og distraktion i forbindelse med fald fra en passende højde. Frakturen kan beskrives som en traumatisk spondylolisthesis (ledskred) i C2, der forårsager et ledskred mellem C2 og C3. Den forlængede rygmarv blev hermed læderet med hurtig død til følge.
| |
| − |
| |
| − | Behandling af frakturer i columna cervicalis er bestemt af, om frakturen kan beskrives som '''stabil''' eller ikke. De fleste brud er stabile og kan behandles med stiv halskrave, til bruddet er helet. Solid heling opnås i reglen efter tre måneder.
| |
| − |
| |
| − | '''Ustabile frakturer''' skal fikseres enten med ekstern fiksation eller operation med indsættelse af skinner og skruer.
| |
| − |
| |
| − | '''Halovesten''' består af en stiv metalring, som fikseres flere steder med skuer i kraniet, heraf udtrykket: 'halo' = glorie. Hertil bærer patienten en foret plastikvest på skuldrer og brystkasse. Metalringen og vesten holder hovedet stabilt med metalstave låst fast til både ring og vest. Halovesten skal ligesom den stive halskrave bæres til solid heling, som regel tre måneder. Ved læsioner med nervepåvirkning anvendes åben kirurgi med dekompression af det beskadiget nervevæv og intern fiksation med skinner og skruer.
| |
| − |
| |
| − | ===Frakturer i den thorakolumbale ryg===
| |
| − | De fleste brud er lokaliseret til den thorakolumbale overgang, dvs. i T11, T12, L1 og L2.
| |
| − |
| |
| − | Med henblik på vurdering af stabilitet af en given rygfraktur har '''Francis Denis''' beskrevet rygsøjlen inddelt i '''tre søjler''':
| |
| − | *'''Forreste søjle''' består af ligamentum longitudinale anterius, forreste halvdel af hvirvelkroppen og forreste halvdel af discus
| |
| − | *'''Midterste søjle''' består af bagerste halvdel af hvirvelkroppen og bagerste halvdel af discus og ligamentum longitudinale posterius
| |
| − | *'''Bageste søjle''' består af pedikler, facetled og bagre ligamentum supraspinale.
| |
| − |
| |
| − | Fraktur som involverer miderste søjle vil overvejende sandsynligt være ustabil.
| |
| − |
| |
| − | Samme Denis har klassificeret rygfrakturer efter udseende baseret på CT-scanningsanalyse:
| |
| − | *Kompressionsfraktur
| |
| − | *Burst-fraktur
| |
| − | *Fleksions-distraktions fraktur
| |
| − | *Chance-fraktur
| |
| − | *Translation-fraktur-dislokation.
| |
| − |
| |
| − | En '''kompressionsfraktur''' er den hyppigste type af alle brud. Den opstår ved fleksion kombineret med kompression i længdeaksen af rygsøjlen, f.eks. ved et hårdt fald på halen. Bruddet er kun lokaliseret til forreste søjle og er derfor at betragte som stabil. Frakturen ses også spontant hos patienter med '''osteoporose'''.
| |
| − |
| |
| − | '''Burst-frakturen''' er et knusningsbrud, hvor forreste og miderste søjle er trykket sammen. Knoglefragmenter kan være trykket ind i spinalkanalen. I værste tilfælde er bagerste søjle involveret. Her er frakturen ustabil og disponerer til fejlstilling og kan medføre nervelæsion.
| |
| − |
| |
| − | '''Flektions-distraktions-frakturen''' ses ved bilulykker og fald fra stor højde. Denne læsion involverer alle tre søjler med kompression af forreste søjle og distraktion af miderste og bageste søjle. Frakturen er '''meget ustabil''' og oftest forbundet med neurologiske skader.
| |
| − |
| |
| − | '''Chance-frakturen''' opstår ligeledes ved fleksion og distraktion og involverer alle tre søjler. Før trepunktsikkerhedselen blev indført, og passagererne blot var fikseret med en tværgående sele om livet, var det en hyppigt set skade. Frakturen går rent igennem alle tre søjler, og der er ikke tegn på kompression i forreste søjle som i flektions-distraktions-frakturen. Frakturen er '''meget ustabil'''. Kan være let at overse ved konventionel røntgenundersøgelse, da knoglen umiddelbart ser intakt ud.
| |
| − |
| |
| − | Patienter, hvor man mistænker brud på rygsøjlen, må ikke forflyttes uden stabilisering. Patienten skal udstyres med stiv halskrave og vendes og drejes '''en bloc''', dvs. på en gang. Ovennævnte skal ske allerede på skadestedet. Patienten vil klage over stærk smerte svarende til frakturstedet, der forværres ved bevægelse.
| |
| − |
| |
| − | I skadestuen er det vigtigt, at patienten gennemgås med neurologisk undersøgelse. Der registreres føleudfald, muskellammelse, svigt af lukkemuskler eller manglende evne til at tømme blæren. Herefter foretages konventionel røntgenundersøgelse af hele rygsøjlen i to planer. Denne undersøgelse kan senere suppleres med CT-scanning og eventuelt MR-scanning.
| |
| − |
| |
| − | '''Kompressionsfrakturen''' er sædvanligvis '''stabil''', og patienten kan umiddelbart mobliseres med et '''tre-punkt-korset''' under smertedække i tre måneder. Korsettet holder ryggen hyperekstenderet og dermed undgås udvikling af hyperkyfosering (krum ryg), også kaldet gibbus-fejlstilling. Hvis kompressionen er mere end 50 pct. af forkant-højden, er der undersøgelser, som advokerer for kirurgisk opretning med osteosyntese med skinne og skruer.
| |
| − |
| |
| − | Hos ældre patienter med '''osteoporotiske brud''' kan man overveje behandling med '''stofstøttekorset''' for komfortens skyld, da osteoporotiske kompressionsbrud kan være meget smertefulde.
| |
| − |
| |
| − | Flere rygcentre tilbyder behandling med vertebroplastik eller kyfoplastik.
| |
| − |
| |
| − | '''Vertebroplastik''' er en minimal invasiv procedure hvor knoglecement, polymethylmethacrylat (PMMA) injiceres transpedikulært og under tryk i den frakturerede hvirvel vejledt af røntgengennemlysning. Typisk indsprøjtes 2-5 ml cement. Proceduren udføres enten i lokal eller fuld bedøvelse. Målet med behandlingen er at stabilisere ryggen og mindske smerten.
| |
| − |
| |
| − | '''Kyfoplastikken''' er en videreudvikling af vertebroplastikken. Transpedikulært indsættes bilateralt et rør, en trokar. Gennem trokaren indføres en ballon, som herefter pustes op, hvorved endepladen løftes op og genskaber en mere normal facon på hvirvlen. Herefter fjernes ballonen, og hulrummet fyldes med PMMA knoglecement.
| |
| − |
| |
| − | '''Ustabile brud''' uden nerveskader kan i princippet behandles konservativt med gipskorset og sengeleje i tre måneder. Dette er dog forbundet med risiko for tryksår, liggesår og DVT.
| |
| − |
| |
| − | I dag er der konsensus om at behandle ustabile og potentielt ustabile frakturer kirurgisk. Operation er ukompliceret, morbiditeten er lav, risici er få, og patienten er hurtigt mobiliseret. Kirurgi er absolut indiceret ved forværring i neurologisk status fra skadetidspunktet og til aktuel observation, herunder ved:
| |
| − | *Åbne spinallæsioner
| |
| − | *CT-scanning verificeret involvering af bagkant og intraspinale knoglefragmenter med neurologiske udfald
| |
| − | *Spinalkanalen reduceret med mere end 50%
| |
| − | *Kyfosering større end 30° på det frakturerede niveau.
| |
| − |
| |
| − | Fordelene og målene ved kirurgi er, at der opnås dekompression af spinalkanalen, kurven i ryggen genskabes, og balancen i ryggen bevares. Der opnås umiddelbart stabilitet.
| |
| − |
| |
| − | ==Medfødte ryglidelser og deformiteter==
| |
| − | ===Skoliose (scoliosis)===
| |
| − | En normal rygsøjle er i frontalplanet, dvs. set forfra, lige og symmetrisk (figur 14.1). I sagittalplanet, dvs. set fra siden, er rygsøjlen dobbelt S-formet krummet. Vertebrae cervicales og lumbales danner konvekse buer fortil benævnt lordoser. Columna thorakalis og os sacrum danner konvekse buer bagtil benævnt kyfoser.
| |
| − | Ved visse tilstande opstår en abnorm krumning i frontalplanet, denne deformitet, rygskævhed, kaldes skoliose.
| |
| − | Skolioser kan deles op i to hovedgrupper:
| |
| − | * Funktionel/non-strukturel skoliose
| |
| − | * Strukturel skoliose.
| |
| − | Ved den funktionelle/non-strukturelle skoliose opstår skævheden pga. ydre faktorer som f.eks. ulige lange ben. Også smertetilstande som f.eks. lumbal diskusprolaps, spondylolistese, betændelsestilstande i ryggen, spondylitis eller spondylodiskitis, kan forårsage skoliose. Den non-strukturelle skoliose er oftest C-formet lokaliseret thorakolumbalt og er uden samtidig rotationsdeformitet. Skævheden er oftest redresser-bar. Når årsagen fjernes, vender ryggen tilbage til sin normale kurve.
| |
| − | Den strukturelle skoliose kan beskrives ved skævhed i selve rygsøjen. Der er tale om fejl fortrinsvis i ryghvirvlerne, men også i ryggens muskler og ledbånd. Ryghvirvlerne og båndskiverne er kileformede og roterer om egen akse, hvilket får ribbenene på skoliosens konvekse
| |
| − |
| |
| − | side til at prominere med skulderbladet på toppen, så der dannes den for strukturel skoliose karakteristiske prominens. Strukturelle skolioser er oftest S-formet med to eller flere kurver.
| |
| − | Den hyppigste strukturelle skoliose, idiopatisk skoliose (80 pct.), har ukendt årsag. Skoliosen opdeles igen i tre typer afhængig af debuttidspunktet:
| |
| − | * Infantil: fra fødsel til 3-års-alderen
| |
| − | * Juvenil: fra 3-9-års-alderen
| |
| − | * Adolescent: fra 9-års-alderen til voksen.
| |
| − | Incidensen for idiopatisk skoliose er omkring 3-5 pct.; 3-5 gange hyppigere hos piger end hos drenge.
| |
| − | Andre årsager til strukturel skoliose er konge-nit skoliose, som skyldes medfødte forandringer i ryghvirvlerne.
| |
| − | Diagnosen stilles på røntgenbilledet og i klinikken. Patienten skal undersøges med blottet ryg. Først undersøges patienten stående oprejst, dernæst skal patienten bøje sig forover med armene hængende frit medstrakte knæ og samlede ben. Ifald patienten har skoliose, vil undersøgeren kunne se asymmetriske skulderhøjder, prominens af scapula og/eller ribben på den ene side. Også asymmetri omkring taljen og den paraspinale muskulatur ses ved undersøgelsen. Skoliosevinklen udmåles efter Cobbs metode. På et røntgenbillede tegnes en linje svarende til overkanten på den øverste hvirvel og en linje svarende til underkanten på nederste hvirvel i hovedkrumningen; herefter udmåles en vinkel mellem disse to linjer (figur 14.4).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | FIGUR 14.4. Udmåling af skoliosevinkel.
| |
| − | Behandling består i observation, korsetbehandling og endelig kirurgisk behandling. Indikation for kirurgisk behandling er baseret på størrelsen af Cobbs vinkel, klinisk deformitet samt risikoen for progression i skoliosen. Kurver over 50° bør behandles kirurgisk pga. risikoen for fortsat progression. Kurver mellem 40-50° skal vurderes i hvert enkelt tilfælde. Kurver over 25° behandles med korset.
| |
| − |
| |
| − | ===Spondylolistese===
| |
| − | Spondylolisthesis er defineret som fremadglidning af en hvirvel i forhold til den underliggende hvirvel (figur 14.5). Graden af spondylolisthesis er bestemt ved den procentuelle glidning af corpus. 0-25 pct. = grad 1, 25-50 pct. = grad 2, 51-75 pct. = grad 3, og 76-100 pct. = grad 4. Hvis hvirvlen er gledet bagud i forhold til den underliggende, kaldes det retrolisthesis. Glidning til siden kaldes lateral listhesis.
| |
| − |
| |
| − | Årsagen til spondylolisthesis kan ifølge Wiltses klassifikation inddeles i seks typer:
| |
| − | * Type 1: Dysplastisk medfødt, mangelfuld leddannelse mellem 5. lændehvirvel og korsbenet
| |
| − | * Type 2: Istmisk, defekt i pars interarticularis, hvirvelbuen mellem øvre og nedre ledfacet, hyppigst lokaliseret mellem 5. lændehvirvel og korsbenet
| |
| − | * Type 3: Degenerativ, instabilitet sekundært til diskus degeneration og slidgigt i facetled; ses ofte samtidig med spinalstenose, hyppigt lokaliseret mellem 4. og 5. lændehvirvel
| |
| − | * Type 4: Traumatiske, opstår ved et brud i hvirvlens bagerste elementer, f.eks. facet, pedikel eller lamina
| |
| − | * Type 5: Patologisk, opstår sekundært til knogletumorer eller metaboliske sygdomme ved svækkelse af knoglen i.pedikelregionen
| |
| − | * Type 6: Iatrogen, opstår efter dekompression af spinalkanalen.
| |
| − | Spondylolyse eller arkolyse er en unilateral eller bilateral defekt i pars interarticularis og kan skyldes brud i knoglen, men i de fleste tilfælde er det en mangelfuld forbening under opvæksten.
| |
| − | Arkolyse og dermed også risikoen for udvikling af spondylolistese er 5-7 pct. i befolkningen. Derimod ses arkolyse hos atleter og sportsudøvere fra 16 pct. og helt op til 50 pct. Kun cirka 10 pct. af befolkningen med arkolyse udvikler spondylolistese. Istmisk spondylolistese udvikler sig til symptomgivende i 40-50-års-alderen.
| |
| − | Degenerativ spondylolistese forekommer hyppigst hos patienter ældre end 40 år, og er mest almindelig hos kvinder (kvinde:mand-ratio 4:1). Desuden ses etniske forskelle; lidelsen er således hyppigere hos eskimoer og negroide.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | FIGUR143. Spondylolistese mellem L5 og Sl.
| |
| − |
| |
| − | '''Symptomer'''
| |
| − | I de fleste tilfælde er spondylolistese symptomfri. Hos børn og unge kan der i forbindelse med fysisk aktivitet og gymnastik opstå smerte lokalt i lænderyggen gundet øget instabilitet. Ifald glidningen er betydelig, kan der i visse tilfælde opstå radikulære (udstrålende) smerter i 5. lændenerverod grundet direkte tryk eller en kemisk reaktion pga inflammation i arkolysen. Hos voksne patienter kan symptomerne være relateret til instabilitet i arkolysen og spondylolistesen, men kan derudover også være forårsaget af diskusdegeneration og/eller spinalstenose. Patienterne klager over smerte, krampe i balder og lår ved langvarig stand eller gang. Patienterne beskriver følelsesløshed, tung-hed og eller svaghed i underekstremiteterne.
| |
| − |
| |
| − | '''Behandling'''
| |
| − | Primært forsøges konservativ behandling, patienten henvises til fysioterapi, statisk ryg og mavemuskeltræning. Vægttab tilrådes overvægtige. Patienten frarådes rygning, da dette vides at kunne disponere til udvikling af diskusdegeneration, og samtidig nedsætter det chancen for heling, hvis fusionskirurgi senere overvejes. Stiv�
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | FIGUR 14.7. Venstresidig lumbal prolaps lokaliseret mellem L5 og os sacrum. Der er tryk på venstre Sl nerverod.
| |
| − |
| |
| − | gørende rygoperation med nerverodsfrilægning kan overvejes, når konservativ behandling ikke har effekt på utilladelige ryg- og/eller bensmerter. Stivgørende operation kan udføres med og uden skruer og skinner (figur 14.6).
| |
| − |
| |
| − | ==Degenerative ryglidelser==
| |
| − | ===Lumbal diskusprolaps===
| |
| − | Diskusprolaps i lænderyggen opstår pga. en svaghed i annulus fibrosus, hvor den blødere nucleus pulposus kan trænge igennem. Svagheden i discus er oftest lokaliseret bagtil, og der er herved risiko for, at discus-materialet trykker på den tilstødende nerverod. Patienten vil først opleve en intens smerte i lænderyggen; som senere forplanter sig ned i den ene balde, lår og eventuelt stråler helt ud i foden. Ud over den radikulære udstrålende smerte vil patienten ofte opleve brændende fornemmelser og/eller følelsesløshed. På. grund af det mekaniske tryk vil patienten opleve forværring af generne ved hoste og brug af bugpressen. 1 meget sjældne tilfælde ses lammelser.
| |
| − | Diskusprolaps i lænderyggen kan opstå spontant eller i forbindelse med tunge løft, især ved
| |
| − |
| |
| − | samtidigt vrid i ryggen. Diagnosen og lokalisationen stilles ved den kliniske og neurologiske undersøgelse samt MR-scanning (figur 14.7).
| |
| − | I tabel 14.2 ses en oversigt over de forskellige niveauer niveauers rodpåvirkning.
| |
| − | Behandling
| |
| − | Diskusprolapser i lænderyggen skal primært behandles konservativt med hvile, NSAID-præparater så som paracetamol og ibuprofen samt eventuelt muskelafslappende medicin. Senere kan man forsøge sig med fysioterapi. Visse behandlere har gode resultater med blokader.
| |
| − | I tilfælde af, hvor konservativ behandling ikke har haft effekt i løbet af 3-6 måneder, bør patienten konfereres med rygkirurg.
| |
| − | TABEL 14.2 Niveuaernes rodpåvirkning
| |
| − | Niveau 13-1.4-roden L5-roden 51-roden
| |
| − | Motorisk udfald
| |
| − | Knæ Dorsal- Plantar•
| |
| − | ekstension fleksion I fod fleksion i fod
| |
| − |
| |
| − | Reflekser Patella Ingen Akities
| |
| − | Smerteud- Lyske, forsiden Fodryg og
| |
| − | stråling af femur 1. tå
| |
| − | Føleudfald Forsiden af
| |
| − | femur
| |
| − |
| |
| − | Hvis patienten udvikler lammelser eller tegn på cauda equina-syndrom, skal man ligeledes kontakte rygkirurg.
| |
| − | Cauda epuina-syndrom opstår pga. nervetryk på rygmarvens nederste hestehaleformede del. Symptomerne er sensibilitetsudfald i ridebukseområdet, impotens hos mænd samt inkontinens for urin og afføring. Der kan desuden ved udtalt nervetryk være parese af begge ben. Tilstanden kan, hvis den ikke behandles i tide, blive kronisk.
| |
| − | Formålet med operationen er primært at lindre smerterne, der stråler ned i benet. I en del tilfælde kan føleforstyrrelsen og kraftnedsættelsen afhjælpes ved operation, men i nogle tilfælde kan man ikke fjerne disse symptomer. I mange centre foregår operationen mikrokirurgisk gennem et lille snit i lænderyggen. Der anvendes mikroskop for at opnå en god visualisering i operationsfeltet (figur 14.8). Ukomplicerede patienter vil herefter kunne udskrives det følgende døgn under sufficient smertebehandling. I 5-8 pct. af tilfældene opstår reprolaps. Risikoen er størst de første tre måneder efter operationen, og behandlingen er ofte en ny operation. Hos 3-4 pct. af patienterne opstår kronisk irritation i nerverødderne, og en ny prolapsoperation vil sandsynligvis ikke hjælpe, derimod kan man overveje en stivgørende operation.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | FIGUR14.9. Til venstre ses en rask discus, til højre en diskusgeneration.
| |
| − |
| |
| − | ===Diskusdegeneration===
| |
| − | Efter 30-års-alderen opstår forandringer i båndskiverne. Nucleus pulposus, som er en gelatinøs (geleagtig) substans, mister med tiden sit vandindhold og bliver mere fibrøs. Herved mistes den oprindelige elasticitet. Der sker en højdereduktion af båndskiverne. Bevægeligheden i ryggen nedsættes. Evnen til at optage stød nedsættes. Annulus fibrosus er svagest bagtil, og der kan opstå små sprækker, og båndskiven kan bule ind i rygmarvskanalen og trykke på nerverødderne (figur 14.9).
| |
| − | Når båndskiverne falder sammen fortil, øges risikoen for udvikling af slidgigt i facetleddene bagtil. Disse forandringer kan forårsage forsnævring på rygmarvskanalen (se afsnittet om spinalstenose).
| |
| − | Diskusdegeneration kan give smerte og stivhed lokalt i lænderyggen samt smerte strålende ud benene og oftest over knæniveau. Generne er oftest mest til stede om morgenen, men bedres op ad dagen.
| |
| − |
| |
| − | '''Behandling'''
| |
| − | Som ved alle andre rygsygdomme bør man først behandle konservativt med NSAID-præparater og fysioterapi. Hvor generne er utilladelige, og alt andet er forsøgt, kan kirurgi overvejes.
| |
| − | I den moderne kirurgiske behandling af diskusdegeneration er der to skoler. Den ene skole udnytter princippet med at stabilisere den ødelagte discus og slidgigten i facetleddene. Ryggen stivgøres med pedikelskruer bagtil og styrkes yderligere med en kile i discus-rummet fortil (figur 14.10).
| |
| − | Den anden skole ønsker at bevare bevægeligheden samtidig med at diskus erstattes med en kunstig bevægelig skive.
| |
| − |
| |
| − | ===Spinalstenose===
| |
| − | Spinalstenose er en tilstand, hvor pladsforholdene i spinalkanalen, nerverodskanalen eller foramen intervertebrale er snævre. Forsnævringen kan forårsages af bløddele, knogle eller en kombination af begge. Spinalstenose bevirker, at nerverødderne klemmes sammen, og blodforsyningen til nervevævet påvirkes, og der kan opstå smerte i ryg og mest karakteristisk smerte i ben, neurogen claudicatio.
| |
| − | Årsagen til spinalstenose kan inddeles i to hovedegrupper:
| |
| − | * Medfødt og sjældent ses spinalstenose ved dværgvækst
| |
| − | * Sekundært og ofte som følge til slidgigt i ryggen, ved spondylolistese, efter traumer og kompressionsbrud, iatrogent efter rygkirurgi
| |
| − |
| |
| − | og ved visse metaboliske lidelser, f.eks. Paget sygdom.
| |
| − | Spinalstenose opstår hyppigst som følge af degenerative forandringer i lænderyggen. Discus taber højde og buler ind i spinalkanalen, der opstår slidgigtsforandringer i facetleddene, som bliver fortykkede med osteofytdannelse. Samtidig sker en hypertrofi og fortykkelse af ligamentum flavum (figur 14.11).
| |
| − | Næsten alle ældre har slidgigt i lænden, men kun en lille del får symptomer på spinalstenose. Sygdommen ses hos patienter i alderen 50 år og opefter.
| |
| − | Patienter med tegn på spinalstenose klager over smerter, kraftesløshed, tyngdefornemmelse og følelsesløshed i benene. Generne opstår ved gang. Symptomerne mindskes i reglen, når patienten bøjer sig forover eller sætter sig på hug. Personer med spinalstenose kan ofte cykle uden problemer.
| |
| − | Differentialdiagnostisk skal man altid skelne mellem neurogen claudicatio og vaskulær claudicatio. Ved spinalstenose forsvinder bensmerterne ikke, når man stopper gangen, og der er bevaret fodpulse.
| |
| − |
| |
| − | Diagnosen spinalstenose kan endeligt stilles ved et udredningsprogram, der bl.a. består af røntgenundersøgelse med kontraststof, myelografi, alternativt MR- eller CT-scanning.
| |
| − | Behandling
| |
| − | I nogle tilfælde vil konservativ behandling med fysioterapi, gigtmedicin og/eller smertestillende medicin være tilstrækkelig. I de tilfælde, hvor smerten er uudholdelig, hvor der er påvirkning af urinblære og tarm eller cauda equina-syndrom, kan man foretage central dekompression af spinalkanalen, laminektomi. Herved fjernes lamina, ligamentum flavum og hypertrofierede facetled. I tilfælde, hvor der samtidig er instabilitet, bør man overveje en stivgørende rygoperation.
| |
| − |
| |
| − | ==Infektion==
| |
| − | Infektion i rygsøjlen kan forekomme i alle ryggens anatomiske dele, det være sig i ryghvirvlen, båndskiven discus, epiduralrummet og tilstødende bløddele.
| |
| − | Infektionen kan deles op i pyogen (bakteriel årsag), hvilket er den hyppigste under vores breddegrader, eller granulomatøs, tuberkuløs eller svampeinfektion. Sidstnævnte ses primært hos mennesker fra ulande.
| |
| − | Den pyogene infektion opstår oftest på baggrund af Staphylococcus aureus, og i andre tilfælde skyldes infektionen gramnegative bakterier som E-coli og Pseudomonas. Osteomyelit i ryggen er mest almindelig hos ældre svagelige patienter, intravenøse stofbrugere samt patienter med diabetes eller nyresvigt. Også patienter med reumatoid artrit eller osteoporose og patienter i steroid behandling kan rammes af pyogen infektion. Pyogen infektion kan opstå i ryggen på tre forskellige måder:
| |
| − | *
| |
| − | Hæmatogen spredning, f eks. stofbrugeren med snavset »værktøj«
| |
| − | * Spredning fra tilstødende væv, f.eks. fra urinvejene
| |
| − | * Direkte ved traumer, punktur med kanyle og ved operativ procedure.
| |
| − | Symptomerne ved pyogen infektion kan debutere med feber, lokaliseret ømhed og smerte i ryggen. I mange tilfælde er symptomerne meget vage med kronisk træthed og utilpashed med hovedpine. Der kan opstå vægttab. Den rette diagnose lader ofte vente på sig; omkring 50 pct. af patienterne har ikke fået stillet diagnosen efter tre måneder. Neurologiske udfald ses i færre end 20 pct. Lammelser kan forekomme ved epidural absces eller ved fremskredne tilfælde, hvor infektionen har destrueret knoglen med sammenfald og knæk på rygsøjlens kurve til følge, gibbus-dannelse.
| |
| − | Konventionel røntgenundersøgelse vil sandsynligvis ikke påvise infektionen i de primære stadier. Efter mindst fire uger vil de første forandringer være reduktion i diskushøjden; senere vil man kunne se destruktion af tilstødende endeplader. MR-scanning og knoglescintigrafi vil tidligere i forløbet kunne afsløre infektionen. Paraklinisk er det vigtigt at måle sænkningsreaktionen (SR); denne vil være positiv i de fleste tilfælde. C-reaktivt protein vil ligeledes være forhøjet.
| |
| − | Hvis bloddyrkning er negativ, kan CT-vejledt biopsi eller aspiration af pus være en mulighed. Det er vigtigt, at patienten ikke er i antibiotisk behandling og bør pausere, inden undersøgelsen udføres. Hvis biopsi ikke giver et svar, må åben biopsi overvejes.
| |
| − | Målet for behandlingen af osteomyelit i rygsøjlen er en tidlig definitiv diagnose, bestemmelse af det infektiøse agens, effektiv antibiotisk behandling, bevarelse af ryggens stabilitet samt at undgå eller ophæve neurologiske udfald. Endeligt er
| |
| − |
| |
| − | målet at mindske eller fjerne smerten og samtidigt at korrigere eventuelle rygdeformiteter.
| |
| − | Konservativ behandling kan gennemføres i mange tilfælde og består i antibiotikabehandling i måneder, primært som i.v.-behandling, senere per os under kontinuerlig kontrol af sænkningsreaktion og CRP. Endvidere aflastning af ryggen med sengeleje og bagre gipsskjold. Det er vigtigt at følge tilstanden med opfølgende røntgenkontrol for at observere eventuel destruktion af ryghvirvlerne. Prognosen for konservativ behandling er god hos patienter yngre end 60 år, patienter med normal immunstatus og i tilfælde, hvor SR falder på relevant behandling.
| |
| − | Kirurgisk behandling er indiceret ved manglende respons på relevant antibiotisk behandling. Formålet med kirurgisk behandling er at udhente biopsi til eksakt bestemmelse af årsag, samtidig drænage af paravertebral eller epidural absces og endelig dekompression af spinalkanalen ved neurologiske udfald.
| |
| − |
| |
| − | ===Tuberkulose===
| |
| − | Den tuberkuløse spondylit, som forårsages af Mycobacterium tuberculosa, er meget sjælden blandt etniske danskere. Efter at lungetuberkulosen nærmest er udryddet, ses den næsten kun blandt hjemløse, kroniske alkoholikere, stofbrugere og hos patienter med svækket immunforvar, f.eks. ved aids i udbrud. Derimod er der stor incidens af tuberkulose i befolkninger fra Sydøstasien, Sydamerika og Rusland.
| |
| − | Tuberkuløs spondylit blev første gang beskrevet af englænderen Percivall Pott i 1779. Han observerede patienter med psoas-absces, vægttab og pukkelryg. Siden har tilstanden også heddet Potts sygdom. Sygdommen præsenterer sig meget forskelligt. Patienterne klager over lette rygsmerter, utilpashed, madlede, feber og vægttab. Senere i forløbet opstår neurologisk udfald og kyfosedeformiteter.
| |
| − |
| |
| − | Diagnosen stilles bedst ved CT-vejledt biopsi. Leukocytallet er normalt eller let forhøjet. SR er let forhøjet, men kan være normal. Mantouxprøven anlagt på armen er ikke altid en sikker test, idet den kan være falsk negativ hos svækkede patienter.
| |
| − | Tuberkuløs spondylit viser sig på tre forskellige måder. Infektionen kan være lokaliseret rundt om discus, i de tilstødende endeplader og spreder sig herfra under ligamentum longitudinale anterius. Discus involveres ikke direkte som ved pyogen infektion og kan danne barriere for infektionen. Infektionen kan også være lokaliseret centralt i hvirvlen og dermed lede til et kollaps og kyfosedeformitet, gibbus-dannelse. Endelig kan infektion begynde under ligamentum longitudinale anterius dannende en paraspinal infektion og absces. Sidstnævnte kan danne en sænkningsabsces langs psoas-muskulaturen og kommunikerer med lysken under ligamentum inguinale.
| |
| − | Infektionenbehandles med antituberkuløs behandling, ofte med op til fire forskellige stoffer som isoniazid, rifampin, pyrazinamide og ethambutol i mindst seks måneder. Hvis destruktionerne i knoglevævet er betydelige, er det ofte nødvendigt med udtømning af abscessen og stabilisering af rygsøjlen.
| |
| − |
| |
| − | ==Rygkirurgiske behandlingsprincipper==
| |
| − | De rygkirurgiske behandlingsprincipper, man benytter sig af i dag, hviler dels på klassiske ortopædkirurgiske og neurokirugiske behandlingsteknikker, dels på de erfaringer man har opnået inden for de sidste 20 år; særligt takket være den hastige udvikling i spinale implantater og materialer.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Moderne rygkirurgi hviler på tre principper:
| |
| − | * Dekompression/resektion (aflastning af en del af spinalkanalens indhold, fjernelse af patologisk væv)
| |
| − | * Spondylodese (stivgøring af et hvirvelsøjleafsnit ved at initiere en knoglebro) (figur 14.12)
| |
| − | * Korrektion (opretning af rygsøjlen).
| |
| − |
| |
| − | ===Kliniske observationer af rygpatienter efter operation===
| |
| − | Formålet med de kliniske observationer efter en rygoperation er at sikre:
| |
| − | * At patientens neurologiske status er intakt, og at man opdager eventuelle tidlige tegn på blodansamling, der trykker på nerverne i spinalkanalen
| |
| − | * At den smertestillende medicin vurderes og ved behov justeres.
| |
| − | Der skal løbende udføres en vurdering af sensibilitet og kraft i benene, sensibilitet i ridebukseområdet, evnen til at føle vandladningstrang, evnen til at lade vandet samt afføringskontinens.
| |
| − |
| |
| − | ==Komplikationer==
| |
| − | Som ved al anden kirurgi er der altid en risiko ved rygoperationer. Neurologisk komplikation er uden tvivl det, som både patienten og kirurgen frygter mest.
| |
| − | Komplikationer efter rygkirurgi kan deles op efter:
| |
| − | * Procedurespecifikke komplikationer forårsaget af kirurgisk adgang, rygimplantatets placering, duralæsion
| |
| − | * Generelle postkirurgiske komplikationer som betændelse i såret, dyb vene trombose (DVT), postoperativt hæmatom, lungeemboli. Komplikationer relateret til manglende heling af knogletransplantat og heraf udvikling af pseudoarthrose, falsk ledddannelse. Sidstnævnte kan medfører instabilitet i ryggen og løsning af det indsatte implantat.
| |
| − | Cauda equina-syndrom kan opstå pga. tryk af felcs. en blodansamling. Tilstanden viser sig klinisk ved uacceptable smerter i ryggen samt begyndende ændret eller nedsat sensibilitet i ridebukseområdet.
| |
| − | Metastase eller infektion eller et traume kan også være årsag til syndromet.
| |
| − |
| |
| − | ==Fremtidens rygkirurgi==
| |
| − | Rygkirurgi har i de seneste år udviklet sig til et subspeciale dækket af både neurokirurger og ortopædkirurger. I fremtiden vil specialet være fusioneret og samlet benævnes rygkirurgi. Fremtiden vil byde på nye operationsteknikker, hvor minimal invasiv indgreb vil blive mere anvendt. Nye teknikker vil blive udviklet til bedre postoperativ smertedækning. Endelig vil man se store rygcentre, hvor patienter vil blive behandlet af tværfaglige teams bestående af reumatologer, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og rygkirurger
| |
| − |
| |
| − | ==Sygepleje til den rygkirurgiske patient==
| |
| − | Der er tale om forholdsvise korte og intensive plejeforløb for en stor del af de patienter, der gennemgår rygkirurgiske indgreb, idet indlæggelsesforløbet for langt de fleste patienter strækker sig over 2-8 dage.
| |
| − | Da disse plejeforløb ofte ligner hinanden og kan planlægges inden for en given tidsramme, kan man med fordel benytte et standardiseret plejeprogram, som er retningsgivende for den individuelle sygepleje (se eksempel i tabel 14.3).
| |
| − | Standardiserede plejeforløb medvirker til at skabe kontinuitet og sikrer et ensartet kvalitetsniveau i sygeplejen. Den skematiske fremstilling medvirker til at gøre forløbet overskueligt og kan benyttes som en overordnet tjekliste for det almindelige kirurgiske patientforløb. Det er nødvendigt, at der som baggrund for modelprogrammet ligger en velbeskrevet gennemgang af patientforløbet, hvor man går i dybden med de enkelte fokusområder.
| |
| − |
| |
| − | ===Sygeplejeanamnese===
| |
| − | I indlæggelsessamtalen får sygeplejersken et indtryk af, hvordan sygdommen påvirker patienten fysisk, hvilke oplevelser patienten har i forbindelse med at være syg, samt hvilke forventninger patienten har til indlæggelsesforløbet.
| |
| − | I sygeplejeanamnesen indgår følgende elementer:
| |
| − | * Kort beskrivelse af patientens oplevelse af sin sygehistorie indtil nuværende indlæggelse
| |
| − | * Nuværende neurologiske tilstand, dvs. tilstedeværelse og omfang af pareser og paræstesier i ekstremiteterne som udtryk for den påvirkning, der er på nerverødderne
| |
| − | *
| |
| − | Smerteanamnese med beskrivelse af smertens art, lokalisation, udløsende og Undrende faktorer
| |
| − | * Den almene tilstand, herunder mobilitet og evne til at klare daglige fornødenheder som f.eks. personlig hygiejne
| |
| − | * Tryksår; der foretages en risikoscreening for tryksår
| |
| − | * Den psykiske tilstand, herunder hvordan patienten mestrer sin sygdom og nuværende situation
| |
| − | * Beskrivelse af de sociale forhold, herunder arbejdsforhold, familie og bolig
| |
| − | * Ernæringstilstand; der foretages ernæringsscreening
| |
| − | * Mave- og tarmfunktion. Beskrivelse af afføringsmønster og vaner
| |
| − | * Vandladningsmønster, er der retention, inkontinens eller igangsætningsbesvær?
| |
| − | * Medicinstatus
| |
| − | * Søvn og hvile
| |
| − | * Drøftelse af indlæggelsesforløbet, patientens forventninger, indlæggelsesvarighed, afdelingens rutiner og døgnrytme.
| |
| − | Ud fra sygeplejeanamnesen afdækker sygeplejersken i samarbejde med patienten de aktuelle og potentielle sygeplejebehov. Med udgangspunkt i patientens forventninger og forudsætninger bliver patienten orienteret om den foreløbige plan for indlæggelsesforløbet.
| |
| − |
| |
| − | ===Information===
| |
| − | Det er vigtigt, at patienten er velinformeret om sygdom, behandling og pleje. Informationen afpasses efter den enkelte patients behov og tilstand. Der bør tilstræbes et højt informationsniveau, og som hovedregel skal information gives både skriftligt og mundtligt. Det anbefales, at der forefindes skriftlig information om indlæggelsesforløbet og om afdelingens undersøgelser og operationer.
| |
| − |
| |
| − | TABEL 14.3 Modelprogram for sygeplejen til patienter med lumbal spinal stenose på sengeafsnit
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Dato:
| |
| − | Fprambulani indlæggelse
| |
| − | observer og beskriv:
| |
| − | - paræstesler
| |
| − | - pareser - smerter
| |
| − | Koordination Nb., type. BAS
| |
| − | Rutineunder- Evt. K, Na, creat
| |
| − | søgelser Bestille fysiote�
| |
| − | rapeut
| |
| − |
| |
| − | Respiration Blodtryk skal fore- Tp præ.opr. Tp I
| |
| − | Cirkulation ligge Blodtryk, P x 1
| |
| − | Temperatur Kontroller ved
| |
| − | unormale værdier
| |
| − | Hud og væv forbinding og dræn Cikatrice observe Cikatrice observe Cikatrice observe�
| |
| − | observeres hver fjerde res og beskrives res og beskrives res og beskrives
| |
| − | time Sep dræn
| |
| − |
| |
| − | Screening mht. Screening.
| |
| − | - kost Proteindrik x 2
| |
| − | rygning - alkohol - motion
| |
| − |
| |
| − | Faste fra kl. 02 Venflon sep,
| |
| − | Tilbyde et glas saft Frit per os
| |
| − | kl. 06 Proteindrik x 2
| |
| − | Obs. iv. Infusion Normal kost
| |
| − | Frit per os Proteindrik x 1
| |
| − |
| |
| − | Frit per os Proteindrik x 2 Normal kost
| |
| − |
| |
| − | Frit per os Proteindrik x Normal kost
| |
| − |
| |
| − | Udskillelse Vurder og beskriv Vandladning fire timer Fri vandladning på Fri vandladning Fri vandlanntf.2,
| |
| − | Vandladning vandlatiningsmon postoperativt på toilet; toilet
| |
| − | sier: frekvens. obs. grad af blæretom�
| |
| − | måde, mængde. ning, eventuelt måling Vurder grad af
| |
| − | udseende af residualurin ved blæretømning
| |
| − | blærescanning
| |
| − | Udskillelse Beskriv afførings- T. Magnesia 1,5g kl. 22 Obs. flatus Afføring. Vurder bel-, to
| |
| − | Tarmfunktion mønster og -vaner Vurder behov for Vurder behov for laksantia
| |
| − | laksantia laksantia
| |
| − | Smerter Information om Informer om Beskriv ved VAS Peroral analgetika. Vurder smerte- Vurder sme,t,
| |
| − | postoperative postoperativ Giv smertestillende Vurdere patients behandling behandling
| |
| − | smertebehand- smertebehandling efter ordination og smertebehandling og planlæg
| |
| − | ling og VAS inklusive VAS behov til stuegang aftrapning
| |
| − |
| |
| − | Vurder/beskriv Vurder/beskriv evne Vurder/beskriv Vurder/beskriv Frit mobiliseret.
| |
| − | evne til ADL til AOL evne til ADL evne til ADL Evt. let hjalp til
| |
| − | Instruktion ved Mobiliseres postope- Instruktion ved Mobilisere x 3 i DV personug , ,glejne.
| |
| − | fysioterapeut rativt minimum x 2 på fysioterapeut og x 3i AV.
| |
| − | Udfør risikoscree- stuen eventuelt med Mobilisere x 3 i DV Let hjælp til per�
| |
| − | ning for tryksår hjælp og x 2 i AV. vanlig hygiejne.
| |
| − | Hjælp til personlig instruktion ved
| |
| − | hygiejne fysioterapeut
| |
| − |
| |
| − | veise. Vurderes det, velse. Vurderes det odskf, st:1ier
| |
| − | ver
| |
| − | Planlæg udskri- Planlæg udskri-
| |
| − | U
| |
| − | at patient ikke kan at patient Ikke kan Bestille tid til
| |
| − | udskrives dag 4, ar- udskrives følgende ambunt kontrol
| |
| − | rangeres eventuelt dag, arrangeres
| |
| − | overflytning overflytning
| |
| − |
| |
| − | Information Udlevere Følg op på
| |
| − | skriftlig infor- mundtlig og skrift�
| |
| − | mation inklu- lig information
| |
| − | sive mundtlig opføtaining
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ===Præoperativ information:===
| |
| − | * Dato, tidspunkt og varighed for operationsforløbet
| |
| − | * Regler for faste og rygning
| |
| − | * Hygiejne
| |
| − | * Anæstesi, operation
| |
| − | * Fysioterapi
| |
| − | * Smertebehandling
| |
| − | * Lejring og mobilisering
| |
| − | * Hjælp til personlig hygiejne
| |
| − | * Postoperative observationer og eventuelle forholdsregler
| |
| − | * Rehabiliteringsforløb og forventet udskrivelse.
| |
| − |
| |
| − | ===Smertebehandling===
| |
| − | En sufficient postoperativ smertebehandling har til formål:
| |
| − | * At reducere den lidelse, angst og det ubehag, der er forbundet med operationssmerter
| |
| − | * At opretholde og normalisere livsvigtige funktioner (respiration og cirkulation) for at reducere pulmonale, kardiale og tromboemboliske komplikationer.
| |
| − | Det er hensigtsmæssigt at man i afdelingen benytter få, kendte og veldokumenterede præparater i smertebehandlingen af patienterne. Præ-operativt vil de fleste patienter være sufficient smertebehandlet med et perifert virkende analgetikum, f.eks. et NSAID-præparat. Postoperativt benyttes bedst et centralt og et perifert virkende analgetikum. Ved store kirurgiske indgreb benyttes epidural smertebehandling i kombination med et perifert virkende analgetikum.
| |
| − | Patienten skal informeres såvel skriftligt som mundtligt. Sygeplejersken forklarer om operationssåret, og de smerter der er forbundet hermed, specielt smerter ved hoste og bevægelse. Patienten informeres om, at det er vigtigt at sige til, så snart smerten opstår, og ikke vente til smerten er uudholdelig, idet det er nemmere at
| |
| − |
| |
| − | forebygge smerter end at behandle smerter. Patienten informeres om afdelingens rutine vedr. måling og vurdering af smerter, og undervises i anvendelse af f.eks. en visuel analog skala (VAS), der benyttes til løbende smertevurdering (figur 3.1 side 33).
| |
| − | Smertebehandlingen vurderes af læge, sygeplejerske og patient i fællesskab. Man kan medinddrage patienten aktivt i smertebehandlingen ved at anvende smertejournal og eventuelt lade patienten administrere sin egen medicin.
| |
| − |
| |
| − | ===Mobilisering===
| |
| − | Patienten informeres om, at han allerede på operationsdagen bliver mobiliseret. Han informeres om formålet med mobilisering, som sikrer at opretholde og normalisere livsvigtige funktioner (respiration og cirkulation) samt reducere pulmonale, kardiale og tromboemboliske komplikationer.
| |
| − | Alle elektive patienter instrueres præoperativt af fysioterapeut i forskellige øvelser, herunder også hvorledes patienten korrekt og mest skånsomt kommer ind og ud af sengen (figur 14.13).
| |
| − |
| |
| − | FIGUR 14.13. Patienten skal anvende albueteknikken, når han skal ud af sengen. Patienten ligger på siden med bøjede knæ. Underbenene ligger parallelt med sengekanten. Ryggen holdes lige og patienten kommer siddende ved at skubbe fra med albue og hænder, samtidig med at benene svinges ud over sengekanten. Det anbefales at øve teknikken dagen før operationen.
| |
| − |
| |
| − | ===Tromboseprofylakse===
| |
| − | Alle patienter, der får udført et rygkirurgisk indgreb, skal have tromboseprofylakse. Denne profylakse består af en medikamentel behandling med lavmolekylær heparin og TED-strømper. Behandlingen indledes umiddelbart præoperativt og fortsætter afhængig af patientens mobiliseringsgrad, oftest 8-10 dage. Lokale skriftlige retningslinjer bør forefindes.
| |
| − |
| |
| − | ===Postoperativ information===
| |
| − | Postoperativt opretholdes det høje informationsniveau, idet der informeres afhængigt af den enkelte patients behov og den aktuelle situation.
| |
| − | Sygeplejersken fungerer som koordinator for den tværfaglige information, der foruden sygeplejersken omfatter operatør og fysioterapeut. Patienten tildeles en kontaktsygeplejerske og en kontaktlæge, der følger patienten under indlæggelsesforløbet, med det formål at skabe sammenhæng i forløbet og tryghed for patienten.
| |
| − |
| |
| − | ==Observationer efter operationen==
| |
| − | De postoperative observationer er vigtige for at undgå postoperative komplikationer, og hvis de opstår, at konstatere disse så tidligt som muligt mhp. at intensivere observationsniveauet og iværksætte relevant behandling.
| |
| − |
| |
| − | ===Neurologisk vurdering===
| |
| − | Den neurologiske vurdering er meget vigtig, idet nerverødderne i operationsområdet kan være påvirket enten under operationen eller efterfølgende pga. hæmatomdannelse. Sygeplejersken undersøger allerede på opvågningsafsnittet patientens neurologiske tilstand og sammenligner denne med de præoperative observationer. Den neurologiske tilstand undersøges på dette tidlige tidspunkt ved at bede patienten om at vippe op og ned med fødderne og bøje og strække knæene. Hos patienter, der er opereret cervikalt, undersøges tillige armenes funktion ved at bede patienten om at give håndtryk, samt bøje og strække albuen og bøje og strække håndleddet. I de første to timer efter operationen undersøges patienten neurologisk fire gange i timen, herefter undersøges patienten minimum hver fjerde time i det første døgn (1). Årsagen hertil er, at udvikling af et postoperativt hæmatom med tryk på nerverødder kan forårsage blivende neurologiske skader som ekstremitetspareser og føleudfald. Udvikling af et postoperativt hæmatom kan nødvendiggøre en akut operation med fjernelse af hæmatomet.
| |
| − |
| |
| − | ===Smerter===
| |
| − | Patientens smerter vurderes og beskrives. Der kan være tale om sårsmerter og radikulære smerter. Det er almindeligt at den rygkirurgiske patient har postoperative smerter. Hyppigt vil patienten allerede præoperativt være i behandling med et perifert virkende analgetikum, eventuelt et NSAID-præparat eller paracetamol. Det er hensigtsmæssigt at bibeholde denne smertebehandling postoperativt i kombination med et centralt virkende analgetikum, oftest et morfinpræparat (3). I det første postoperative døgn administreres morfinpræparatet intravenøst. Allerede præoperativt skal patienten være velinformeret om den postoperative smertebehandling og afdelingens rutine vedr. måling og vurdering af smerter. Ved større rygkirurgiske indgreb, f.eks. operation af frakturer og spondylolistese, anvendes ofte epidural smertebehandling.
| |
| − |
| |
| − | ===Blærefunktion===
| |
| − | Afhængig af operationens varighed og mængden af væske, der er givet peroperativt, vil det være forventeligt, at patienten har vandladning inden for 2-4 timer postoperativt. Specielt hos iygopererede patienter kan der opstå postoperativ blæredysfunktion, idet de nerver, der forsyner blæren, er beliggende i den sakrale del af rygmarven. En kirurgisk komplikation som et hæmatom kan derfor påvirke patientens evne til at føle vandladningstrang og til at lade vandet. Det vil være hensigtsmæssigt, at afdelinger, der har disse patienter, er i besiddelse af en blærescanner.
| |
| − |
| |
| − | En blærescanner gør det nemmere og sikrere at vurdere patientens blærefunktion og iværksætte relevant behandling. Såfremt patienten ikke er i stand til at lade vandet, skal sygeplejersken udføre steril engangskateterisation (4). Blærefyldningen bør ikke overstige 400 ml. Hvis en patient har behov for engangskateterisation, bør der efterfølgende ved naturlig blæretømning følges op med kontrolmåling af residualurin, indtil der er sikkerhed for sufficient blæretømning (< 50 ml residualurin) Patienter, der får udført langvarige kirurgiske indgreb, skal have lagt et permanent blærekateter. Dette skal fjernes så tidligt som muligt, gerne inden for det første postoperative døgn, for at undgå komplikationer i form af cystitis. Patienter, der får epidural smertebehandling, kan ikke føle og kontrollere blæren, hvorfor sygeplejersken skal have speciel opmærksomhed rettet imod denne problemstilling.
| |
| − |
| |
| − | ===Mave-tarm-funktion===
| |
| − | En stor del af de rygkirurgiske patienter vil have behov for laksantiabehandling. Dette skyldes dels anæstesi, smertebehandling med morfinpræparat, immobilisation, dels smerter ved brug af bugpresse. Der bør primært benyttes laksantia med blødgørende effekt. Det tilstræbes, at patienten har afføring senest to dage efter operationen.
| |
| − |
| |
| − | ===Mobilisering og lejring===
| |
| − | Patientens tilstand efter operationen afgør, i hvilket omfang mobilisering kan foregå. De fleste patienter bør mobiliseres allerede på operationsdagen, idet tidlig mobilisering modvirker komplikationer pga. sengelejet (3). Første gang
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | FIGUR 14.14. Rygleje med let bøjede knæ.
| |
| − |
| |
| − | FIGUR 14.1s. Sideleje med let bøjede knæ og en pude.
| |
| − | en patient skal ud af sengen, bør det foregå vha. to personer. Behov for assistance herefter afhænger af patienten. Når patienten er sengeliggende, kan han lejres i både side- og rygleje. I rygleje vil de fleste patienter finde det behageligt at have en pude liggende under knæene, således at disse er let bøjede (figur 14.14). I sideleje vil de fleste patienter finde det behageligt at have en pude imellem knæene (figur 14.15).
| |
| − |
| |
| − | Gennem hele indlæggelsesforløbet skal patienten motiveres til at følge fysioterapeutens træningsprogram, herunder opmuntres til at træne, samtidig med at overdreven aktivitet frarådes.
| |
| − |
| |
| − | ===Hud - cikatrice===
| |
| − | Forbindingen tilses hyppigt i det første postoperative døgn. Hvis forbindingen er intakt, og der ikke er tiltagende gennemsivning, lades forbindingen urørt i det første døgn. Ved let gennemsivning observeres løbende, og forbindingen forstærkes eventuelt. Ved moderat til svær gennemsivning skiftes forbindingen sterilt, og cikatricen inspiceres for eventuel blødningskilde og hæmatom (5). Efter det første postoperative døgn inspiceres cikatricen ved drænfjernelse, ved defekt forbinding, ved smerter og ømhed og ved temperaturstigning. Suturfjernelse foregår oftest på 8-10. dagen, afhængig af hvor på rygsøjlen indgrebet er foretaget.
| |
| − |
| |
| − | ===Hud - drænage===
| |
| − | Patienter, der har gennemgået rygkirurgi, vil som hovedregel have et vakuumdræn. Funktionen af drænet kontrolleres, og drænets mængde og udseende observeres og registreres løbende. Den samlede produktion i drænet er forskellig, afhængig af hvilket operativt indgreb patienten har gennemgået. Hvis drænindholdet er meget lyst, skal patienten tilses af en læge, da det kan skyldes en likuortilblanding forårsaget af en duralæsion. Såfremt der er en duralæsion, skal vakuum på drænet seponeres. Drænet fjernes som hovedregel dagen efter operationen, men er afhængig af den samlede produktion (figur 14.16).
| |
| − |
| |
| − | FIGUR 14.16. Cikatrice med vakuumdræn.
| |
| − |
| |
| − | ===Udskrivelse===
| |
| − | Patienten informeres om det forventede udskrivelsestidspunkt allerede før operationen. Patienter der har gennemgået rygkirurgi kan udskrives 2.-6 dagen efter operationen, afhængig af indgrebet og det postoperative forløb. Forud for udskrivelsen foretager sygeplejersken en udskrivelsessamtale. Der et en god ide at udlevere en udskrivelsespjece, hvori nedennævnte forhold også er anført. Patienten skal informeres om:
| |
| − | * Den medicinske behandling, eventuelt udtrapning af den smertestillende medicin
| |
| − | * Eventuelt forbehold i forhold til fysisk aktivitet
| |
| − | * Eventuel sygemelding
| |
| − | * Symptomer på komplikationer, f.eks. temperaturforhøjelse, forøgede smerter m.m.
| |
| − | * Hvornår suturerne skal fjernes, og hvem der gør det
| |
| − | * Mulighed for hjemmehjælp
| |
| − | * Henvisning til rygskole eller anden genoptræning
| |
| − | * Hvor patienten kan henvende sig, hvis der opstår komplikationer eller spørgsmål.
| |
| − |
| |
| − | ==Referencer==
| |
| − | *1. Hickey1 The clinical practice og neurological and neurosurgical nursing. Lippincott-Raven Publishers 1997, s. 479-80, 482
| |
| − | *2. Dahl J B, Kehlet H. Behandling af postoperative smerter — en status. Ugeskr Læger 2006;168(20):1986.
| |
| − | *3. Kehlet H, Wilmore D W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008;248(2):189-98.
| |
| − | *4. Møller Pedersen L, Mantono T, Duch Lynggaard M m.fl. Postoperativ urinretention. Ugeskr Læger 2007;169(7):605.
| |
| − | *5. SSI. Informationsmateriale om infektionshygiejne ved brug af dræn. Centrale afsnit for sygehushygiejne. Oktober 2007.
| |
Læge
19 Diskusprolaps og andre degenerative sygdomme i columna vertabralis
Degenerative sygdomme i columna er hyppige og er en af de væsentligste årsager til førtidspensionering i den vestlige verden. I dette afsnit omtales kolumnas degenerative sygdomme, hvoraf diskusprolaps, spinalstenose og spondylolistese omtales særskilt. Kolumnas tumorer, traumatiske læsioner, vaskulære sygdomme og infektioner er omtalt i kapitlerne 16, 17, 18 og 20.
Degenerative sygdomme i columna vertebralis
Ved degenerative forandringer i columna forstås tab af kolumnas normale struktur og funktion. Graden af denne aldringsproces varierer betydelig både hos forskellige mennesker og i adskillige dele af hvirvel¬søjlen. Årsagen til disse degenerative forandringer kendes endnu ikke, men de ses i vertebrae, facetled, disci og ligamenter. En lang række dårligt definerede termer bruges ofte i flæng til at beskrive de degene¬rative forandringer og de medfølgende symptomer, fx osteoartritis, osteokondrose, spondylose, lumba¬go, slidgigt, »low back pain«, instabilitet og facetleds¬syndrom.
Degenerativ smertegivende sygdom i rygsøjlen er en af de store folkesygdomme med betydelige sociale og samfundsøkonomiske konsekvenser og forekom¬mer med stigende hyppighed med alderen. I en stor dansk undersøgelse fandt man, at 45% af befolknin¬gen havde haft rygsmerter inden for det seneste år, og op mod fem procent af befolkningen vil på et tids¬punkt blive opereret for diskusprolaps.
Degenerative forandringer i columna påvist ved billeddannende undersøgelser (kapitel 12) er meget almindelige. Der er en meget dårlig sammenhæng mellem de radiologiske fund og symptomerne. Der kan således ses udbredte degenerative forandringer uden særlige rygsymptomer, og omvendt et normalt røntgenbillede trods svære rygsmerter. Nogle af de vigtigste og relativ veldefinerede sygdomme er di¬skusprolaps, spinalstenose og spondylolistese, som i mange tilfælde er tilgængelige for operativ behand¬ling. Visse af sygdommene, fx diskusprolaps, kan i sjældne tilfælde være traumatisk betinget, medens det ikke har været muligt at påvise en sikker sammen¬hæng, fx mellem nakkedistorsioner og senere udvik¬ling af degenerative forandringer i halskolumna. Nogle undersøgelser tyder på, at der en vis sammen¬hæng mellem eksponering for helkropsvibration og senere udvikling af kroniske rygsmerter eller lumbal diskusprolaps. Der er også påvist en sammenhæng med langvarigt tungt løftearbejde og kroniske ryg¬smerter.
Patienter med symptomgivende sikker diskuspro¬laps udgør kun en mindre del af rygsygdommene. Diskusprolaps, både cervikalt, torakalt og lumbalt, er forbundet med en stor morbiditet og er en til¬stand, hvor der kan opnås en kausal behandlingsef¬fekt. Forskning inden for degenerative rygsygdom¬me er af væsentlig betydning, idet den bidrager til en bedre forståelse af rygsøjlens biodynamik og al¬dringsprocesser og dermed til en bedre behandling. I langt de fleste tilfælde kan de degenerative rygsyg¬domme behandles tilfredsstillende med ikke-operati¬ve metoder. I dette kapitel gennemgås hovedsageligt de degenerative sygdomme i rygsøjlen, der kan give anledning til subjektive og objektive neurologiske symptomer, og som kan operativt behandles.
Symptomer og kliniske fund ved degenerative sygdomme
Patientens kliniske tilstand kan beskrives som sam-mensat af de tre elementer: subjektive symptomer, som smerter og paræstesier, kliniske fund som lammelser og føleudfald eller funktionsindskrænkning.
Symptomer
Smerter er som paræstesier irritative symptomer, som ikke kan objektiviseres. Smerterne er hyppigst en blan-ding af lokale nakke- eller rygsmerter og radikulære smerter, men de kan optræde adskilt. Oprindelsen til nakke- eller rygsmerterne er vanskelig at føre tilbage til en enkelt struktur. Nucleus pulposus indeholder ikke nervefibre og kan således ikke direkte give an¬ledning til smerter. Annulus fibrosus og specielt liga¬mentum longitudinale posterior er rigeligt forsynet med nervetråde, hvorfor disse strukturer formodent¬lig er ansvarlige for en stor del af smerterne. Patientens sædvanlige smerter kan således fremkaldes ved stimulation af de ovennævnte strukturer hos patien¬ter opereret under lokalbedøvelse, og ved diskografi kan patientens sædvanlige smerter ofte også repro¬duceres. En del af smerter kan komme fra facetled og muskulatur. Nerverne til annulus fibrosus, til facet-led, til de lange rygmuskler og til benet afgår fra det samme rodsegment, hvad der giver mulighed for, at for eksempel smertefulde processer i et facetled kan fremkalde udstrålende smerter til benet — de såkaldte pseudoradikulære smerter (»referred pain«). De radi-kulære smerter eller paræstesier ud i en ekstremitet eller ud langs et ribben svarer til et dermatom, men det skal bemærkes, at dermatomernes udbredning er genstand for en vis variation. Ny smerteforskning har også påvist, at smerterne kan brede sig til nabo¬dermatomerne. Denne spredning sker på rygmarvs¬niveau. De radikulære symptomer skyldes primært en direkte påvirkning af en eller flere nerverødder.
De væsentligste medullære subjektive symptomer er uka¬rakteristiske smerter i benene, kulde- eller varmepa-ræstesier og styringsbesvær af ben og fødder, samt fornemmelse af nedsat kraft i et eller begge ben.
Kliniske fund
Radikulære fund er lammelser, nedsat følesans og re-fleksudfald. Derudover kan der komme refleksdys¬trofi og autonome udfald i form af nedsat segmental blodgennemstrømning, som kan påvises ved termo¬grafi. Patienter med lumbal radikulær påvirkning klager tit over muskelkramper. Rammes flere rødder ved en lumbal diskusprolaps kan der opstå et partielt, halvsidigt eller komplet cauda equina syndrom. Hvis årsagen til den radikulære påvirkning hurtigt fjernes, genskabes hyppigt den motoriske funktion, ofte den sensoriske funktion, og sjældnere reflekserne.
De væsentligste medullære fund er spastiske pareser af arme og/eller ben med tonusøgning og hyperre¬fleksi. Ved de degenerative sygdomme ses sjældent mere manifeste medullære tværsnitssymptomer med lammelser, føleudfald og supranukleær blæreparese (kapitel 5).
Funktionsindskrænkning viser sig ved nedsat evne til at foretage daglige ting som personlig hygiejne, på-klædning og rengøring. Funktionsindskrænkningen afspejler sig også i patientens arbejdsevne. Der er ud-viklet flere kliniske skalaer (evalueringsskemaer) til at beskrive graden af funktionsnedsættelsen.
Undersøgelser
Især de billeddannende undersøgelser som konventi¬onel røntgenundersøgelse, myelografi, CT-skanning og MR-skanning anvendes i udredningen af patienter med degenerative columna sygdomme (kapitel 12). Disko-grafi anvendes nu om dage kun sjældent og har for-mentlig sin største værdi som provokationstest (se ovenfor). Skintigrafi anvendes i differentialdiagnostisk øjemed, fx ved mistanke om neoplastiske sygdomme.
Spinalvæskeundersøgelse kan være indiceret i differen¬tialdiagnostisk øjemed, fx ved dissemineret sklerose. Hvis tilstanden i øvrigt indicerer myelografi, bør lumbalpunktur først udføres i tilslutning til denne. Forudgående lumbalpunktur kan nemlig — i tilfælde af obstruktion af spinalkanalen — vanskeliggøre mye-lografi og forårsage medullær herniering (kapitel 12). En sådan indeklemning af medulla spinalis er dog i dag meget sjælden, blandt andet fordi myelografi i vid udstrækning er afløst af MR-skanning. Ved kom¬plet eller næsten komplet blokering af spinalkanalen er cerebrospinalvæsken udtaget kaudalt for obstruk¬tionen klar og gullig med stærkt forhøjet proteinind¬hold, og den kan derfor være spontant koagulerende (kapitel 8).
Ved differentialdiagnostiske overvejelser om amyo-trofisk lateral sklerose, polyneuropati eller perifer ner-veaffektion kan neurofysiologiske undersøgelser være indice¬ret, men de har ingen plads i den almindelige udred¬ning af patienter med degenerative sygdomme i colum¬na (kapitel 10). En række sygdomme af ikke-rumopfyl¬dende karakter, fx dissemineret sklerose og transversel myelitis bør i differentialdiagnostisk henseende overve¬jes ved medullære symptomer (kapitel 25), og herpes si¬ne herpeticum ved radikulære symptomer (kapitel 20), da de kan give de samme symptomer som degenerative og andre rumopfyldende sygdomme.
Behandling
De fleste tilfælde af symptomgivende degenerative sygdomme bedres under behandling med analgetika og antireumatiske midler, ved fysioterapi eller aktiv
alletri~ ...i. "i
„.- -
Figurig.i. Neuronavigation. 3-D rekonstruktion afden nederste del af columna lumbalis. De to cylindre viser, hvor pedikelskrue¬rne skal placeres.
optræning. Symptomerne svinder ofte spontant in¬den for nogle uger eller måneder. I sjældne tilfælde, fx ved cauda equina syndrom eller akut opstået dor¬salflektionsparese er der absolut indikation for vurde¬ring med henblik på akut operationsindikation. I de fleste andre tilfælde afhænger operationsindikationen af patientens tolerance over for smerter, patientens arbejdssituation, symptomernes varighed og art og fundene ved de billeddannende undersøgelser. Be¬slutning om operation tages i samråd med patienten og evt. pårørende efter en grundig information om det forventede resultat i forhold til den operative risi¬ko, hvilket kræver stor erfaring fra kirurgens side. Be¬slutningen om at tilbyde operation bør ikke alene ba¬seres på de billedmæssige forandringer.
Nye undersøgelser viser, at mange patienter vil have gavn af en samtidig stivgørende stabiliserende operation. Denne kan enten være en fusion mellem hvirvlerne ved brug af autolog knogle eller med sam¬tidig indsættelse af metalstænger. Instrumenteret operation og placering af pedikelskruer foregår flere steder i dag ved anvendelse af neuronavigations ud¬styr (Fig. 19.1), som kan sikre mod en række operati¬ve komplikationer, fx rodlæsion og forkert placering af instrumentariet.
.311111111•11•••
Definition
En diskusprolaps er defineret som en penetration af nucleus pulposus væv gennem annulus fibrosus. En bagudbuling af diskus med bevaret kontinuitet af nu-cleus pulposus kaldes en diskusprotusion.
Prolapser kan inddeles på grundlag af deres loka-lisation i transversalplanet. En median prolaps er lo-kaliseret i midtlinien og en paramedian prolaps i spinal-kanalen lateralt for midtlinien, men medialt for eller under nerveroden. En lateral eller kanalikulær prolaps er lokaliseret længere lateralt ude i rodkanalen og en ekstrem lateral eller ekstrakanalikulær lateralt for rodkana¬len (Fig. 19.2). Denne opdeling anvendes primært i forbindelse med lumbale diskusprolapser.
Lumbale prolapser inddeles også efter, hvor man¬ge lag de har penetreret igennem i spinalkanalen. En diskusprolaps, der er dækket af en hinde eller liga-mentum longitudinale posterior kaldes en inkomplet (eller ikke-fri) diskusprolaps, medens en diskuspro-laps, der ligger frit i spinalkanalen kaldes en komplet (fri) diskusprolaps (Fig. 19.2).
Forekomst
Lumbal diskusprolaps er den hyppigst forekommen¬de, efterfulgt af cervikal diskusprolaps. Lumbal di-skusprolaps ses med stigende hyppighed fra 20-års-alderen frem til 40-års-alderen for derefter atter at
aftage jævnt. Ved en diskusprolaps i halsrygsøjlen begynder symptomerne senere, ofte i 40 til 60-års-al¬deren. Hos børn og teenagere er diskusprolaps yderst sjældent forekommende, og i denne alders¬gruppe bør radikulære symptomer altid medføre an¬dre diagnostiske overvejelser, fx en tumor.
Patogenese og patoanatomi
Diskus er opbygget af nucleus pulposus omgivet af annulus fibrosus. Hos børn er nucleus fibrosus gelati-nøs, men fra omkring 20-års-alderen sker der en de-generation af nucleus pulposus, hvorved vandindhol¬det bliver mindre og falder fra 90% ved fødslen til 65% i 70 årsalderen. Den elastiske diskusstruktur er¬stattes af fast uelastisk væv. Det nedsatte vandindhold visualiseres på MR-skanning som såkaldte »black discs«. Denne diskusdegeneration ses især i nederste lumbale disci, men kan forekomme overalt i colum¬na. På grund af de degenerative forandringer kan der
opstå sprækker i annulus, hvor igennem degeneret nucleus pulposusvæv kan presse sig ud i spinalkana¬len — en diskusprolaps. En prolaps vil oftest være pla¬ceret lateralt for ligamentum longitudinalis posterius.
Der er ikke nogen direkte sammenhæng mellem prolapsens størrelse og patientens symptomer. Symptomerne ved diskusprolaps skyldes ikke kun et mekanisk tryk på nerveroden, men også en kemisk irritation på grund af nedbrydning af proteoglycaner fra nucleus, immunologisk respons på grund af frem-medlegemereaktion og vaskulær kongestion på grund af hindret venøst afløb. Nerveroden er på dens anteriore side hæftet til dura i spinalkanalen ved Hoffmans ligamenter. Hvis de er stramme vil selv en lille prolaps give en betydelig kompression af roden. Det samme gør sig gældende, hvis roden er adhærent til indsiden af dura på grund af reaktive forandringer fra nedbrydningen af prolapsen eller ved arvævsdannelse fra en tidligere operation.
Cervikal diskusprolaps
Forekomst
Billedmæssigt findes der en diskusprolaps hos op mod 20% af asymptomatiske personer. Klinisk bety¬dende cervikal diskusprolapser er dog betydeligt sjældnere. Der opereres ca. 500 patienter om året for cervikal diskusprolaps i Danmark.
Symptomer og kliniske fund
Cervikale diskusprolapser kan ud over lokale nak-kesmerter give anledning til både radikulære og me-dullære symptomer. Ved akut indsættende sympto¬mer har patienterne ofte en nøje erindring om be-gyndelsestidspunktet, fx en traumatisk begivenhed. Hos nogle få opstår smerterne under søvn. Der er of¬te lokale smerter i nakken, smerter mellem skulder¬bladene eller ned bag det ene skulderblad, samtidig med svære monoradikulære smerter eller paræstesier i arm eller fingre. Ofte kommer symptomerne mere gradvist og kan være intermitterende, men i øvrigt af samme type som ved de akutte symptomer. De radi¬kulære smerter kan være ledsaget af pareser, hypæ¬stesi og refleksudfald. Smerteudbredningen og de neurologiske udfaldssymptomer afhænger af niveau¬et for prolapsen (Tabel 19.1). Der er dog en betyde¬lig anatomisk variation, og udfaldssymptomerne kan derfor være lokaliseret en højde eller sjældnere to højder fra det forventede kliniske niveau.
De medullære symptomer kan bestå af varme- el¬ler kuldeparæstesier i ben og fødder og ukarakteristi¬ske bensmerter. Objektivt findes der oftest hypertoni og hyperrefleksi, mens mere udtalte symptomer med lammelser og nedsat sensibilitet er sjældnere fore-kommende.
Bevægeligheden af halsrygsøjlen undersøges i alle
planer. Foramen kompressionstest foretages ved at bøje hovedet til siden og let bagover samtidig med at un¬dersøgeren udøver et aksialt tryk. Hvis dette udløser de kendte radikulære smerter er testen positiv.
90% af de symptomgivende cervikale prolapser påvises i den midterste og nederste del af halskolum¬na. Ved lateralt placerede prolapser dominerer de ra-dikulære symptomer, hvorimod mediant placerede prolapser fortrinsvis giver medullære symptomer.
Undersøgelser
Den primære billeddannende undersøgelse ved mis-tanke om cervikal diskusprolaps er MR-skanning (Fig. 19.3). Konventionel røntgenundersøgelse kan vise generelle degenerative forandringer, men kan ikke påvise en prolaps. Myelografi påviser kun en
Figur 19.3. MR-skanning (sagittalsnit) af median cervikal diskusprolaps hos 44-årig kvinde med medullære symptomer. Der ses signalforandring i medulla på den T2-vægtede optagelse.
Udboring til knogleprop
Figur 19.4. Skematisk tegning af de operative adgange ved oste-oartrotiske sygdomme i columna cervicalis.
evt. rodkompression, men ikke arten af denne og kan således ikke længere alene vejlede om valg af den ki-rurgiske strategi. Neurofysiologisk undersøgelse an-vendes kun i differentialdiagnostisk øjemed.
Differentialdiagnoser
De vigtigste differentialdiagnoser er primære og se-kundære spinaltumorer, sygdomme i plexus brachia¬lis. blandt andet skulderneuritis (kapitel 14 og 26), nervekompressionssyndromer i overekstremiteten (kapitel 14 og 28), skuldersygdomme og amyotrofisk lateral sklerose (kapitel 21).
Behandling
Hovedparten af patienterne med lokale smerter el¬ler lettere radikulære symptomer behandles med fy¬sioterapi, muskelafslappende midler og analgetika, og størstedelen responderer på denne behandling. Ved længerevarende radikulære smerter eller paræ¬stesier, ved progredierende motoriske udfald og ved
medullære symptomer er der indikation for opera¬tion.
En cervikal diskusprolaps opereres sædvanligvis med en anterior adgang (Clowards operation; Fig 19.4), hvor der foretages diskektomi med efterfølgen¬de spondylodese (stivgøring) med en knogle fra hof¬ten eller titaniumskrueprop fyldt op med patientens egen knogle fra udboringen (Fig. 19.5). Ved en me¬get lateralt placeret prolaps kan operationen foreta¬ges bagfra med en facetektomi.
Prognose
Ved operation bliver op mod 80% smertefri, når de opereres på indikationen isolerede monoradikulære symptomer og med fuld overensstemmelse mellem anamnese, klinisk undersøgelse og fund ved de bil-leddannende undersøgelser. Resultaterne er således gode eller acceptable hos 75-80%, medens 15-20% af de opererede patienter vil have persisterende nak¬kesmerter og/eller radikulære symptomer. Recidiv er sjældent. Ved operation er der en risiko for infek¬tion eller blødning i 1-3 procent af tilfældene. Risiko for en læsion af n. recurrens og truncus sympaticus ved den operative frilægning af kolumnas forside og
for rod- eller duralæsion er 1-5%. Læsion af medulla spinalis forekommer i op til 2 tilfælde pr. 1000 ope-rationer.
Torakal diskusprolaps
Forekomst
Torakale diskusprolapser er relativt sjældne og påvi¬ses i dag med en intidens på fem pr. million indbyg¬gere pr. år. Det er hyppigere end tidligere, forment¬lig betinget af en forbedret diagnostik ved MR-skannning. Der opereres i Danmark ca. 25 patienter for torakal diskusprolaps om året. Prolapserne kan være lokaliseret overalt i torakal columna, men er hyppigst i den nederste halvdel.
Symptomer og kliniske fund
Patienterne har almindeligvis i flere år forud for diagnosetidspunktet haft ukarakteristiske kroniske rygsmerter, flanke- eller lyskesmerter, og en del er blevet opereret på mistanke om galdesten eller lyske¬brok eller endog behandlet for angina pectoris. På diagnosetidspunktet har de fleste patienter udviklet sensoriske og motoriske medullære symptomer med spastisk parese i underekstremiteterne. Isolerede ra-dikulære symptomer er sjældne, men kan afgive indi-kation for operation.
Undersøgelser
MR-skanning er den bedste billeddannende under-søgelse ved mistanke om torakal diskusprolaps, idet denne undersøgelser visualiserer både prolapsen, samt medullas og røddernes forhold (Fig.19.6).
Differentialdiagnoser
Primære og sekundære intraspinale tumorer er de væsentligste differentialdiagnoser. Facetledssyndrom er en dårlig defineret tilstand med låsning mellem facetleddene, som udover lokale rygsmerter kan give anledning til udstrålende smerter. Postherpetisk neuropati kan give radikulære smerter, som ikke kan skelnes fra smerter ved et rodtryk.
Figur 19.6. MR-skanning af intradural torakal diskusprolaps. Patienten havde en spastisk paraparese præoperativt. Den tora¬kale diskusprolaps fjernedes ved en lateral adgang, og patienten havde normal gang ved efterundersøgelse.
Behandling
De fleste patienter kan behandles konservativt. Ope-ration er indiceret, når patienterne har myelopatiske symptomer og bør udføres, inden der kommer bety-dende medullære udfaldssymptomer. Den torakale spinalkanal er snæver, og der er en betydelig risiko for blivende læsion af medulla spinalis ved operatio¬nen. Prognosen var tidligere dårlig med en ikke ube¬tydelig risiko for medullær skade ved operationen, som oftest var en laminektomi. Prognosen er i dag meget bedre efter udvikling af nye mere skånsomme operative adgange (Fig. 19.6), oftest en postero-late¬ral adgang med hemilaminektomi og pedikulotomi på et enkelt niveau og med evt. intraoperativ afbild¬ning af spinalkanalens indhold ved brug af ultralyd. Ved en stor midtstillet og forkalket prolaps kan ope¬rationen gøres transtorakalt enten ved en torakotomi eller en endoskopisk.
411~~1111111
Lumbal diskusprolaps
Forekomst
Lumbal diskusprolaps forekommer med stigende hyppighed fra 20-års-alderen og op til 40-års-alde¬ren. Lumbal diskusprolaps optræder lidt oftere hos mænd end hos kvinder. Som ved cervikal diskuspro¬laps ses lumbal diskusprolaps som et tilfældigt fund hos ca. 20% af rygraske personer. Der opereres ca. 4.000 patienter om året i Danmark for lumbal di¬skusprolaps. Fem og halvfems procent af alle lumba¬le diskusprolapser påvises ved 4. eller 5. diskus, ca. 4% fra 3. diskus og resten fra 1. eller 2. diskus.
Symptomer
Patienterne har ofte haft intermitterende rygsmerter i årevis med sygemeldingsperioder af kortere eller længere varighed, og mange ligeledes skiftende lum¬bago og iskias. De radikulære symptomer begynder ofte pludseligt og kan være voldsomme, skærende (»som en kniv« ned i benet) smerter lokaliseret til en enkelt rods dermatom. Ved laterale prolapser domi¬nerer de radikulære symptomer, hvorimod mediane prolapser fortrinsvis giver lændesmerter eller skiften¬de smerter i begge ben. De radikulære irritations¬symptomer er smerter og paræstesier, som ofte for¬værres ved hoste, nys og brug af bugpressen og ved længerevarende stående eller siddende stilling. En komplet eller inkomplet lateral prolaps ud for hver af de tre nederste lumbale disci har så karakteristiske rodkompressionssymptomer, at en korrekt højdepla-cering af prolapsen i den lumbale spinalkanal i de fleste tilfælde kan stilles klinisk (Tabel 19.2). Over-ensstemmelse mellem det klinisk bestemte niveau og det faktiske niveau er større end for de cervikale di-skusprolapser, men er dog heller ikke i lænden fuld
stændig. Ved en ekstrem lateral prolaps vil det på grund af nervernes skrå forløb være den ovenfor lig¬gende rod, der bliver påvirket.
En stor prolaps kan, udover at påvirke den afgåe¬de rod, også trykke på nerverodsfilamenterne i dura¬sækken og medføre et cauda equina syndrom (se ne¬denfor).
Kliniske fund
De objektive fund kan inddeles i tre hovedgrupper; de lokale rygfund, stramningstegn og neurologiske udfaldssymptomer.
Undersøgelse af ryggen. Der undersøges for normalt lændesvaj (lordose). Hos rygpatienter er der ofte af-fladning af lændesvajet. Der undersøges for skoliose, hvor der for eksempel kan ses en lumbal skoliose til den ene side og en kompensatorisk -- såkaldt aflast¬nings skoliose — torakalt til den anden side. Segmental fiksativs kan undersøges ved at sætte fingrene på pro-cessus spinosi og iagttage om fingrene spredes under patientens foroverbøjning i lænden. Ved irritation af en nerverod kan der være kropsoverføring til en af si¬derne ved foroverbøjning. Der vil ofte være ømhed over processus spinosi og i paravertebral muskulatu¬ren. Ved udtalt bankeømhed over processus spinosi bør en epidural absces dog mistænkes. Finger-gulvaf¬stand ved maksimal foroverbøjning bruges ofte som mål for lændens bevægelighed. Dette er imidlertid et ret upræcist mål, som også indbefatter bevægelig¬heden i hoften. Lændens samlede bevægelighed kan også bedømmes ved Schobers test. Patienten anbrin¬ges på en taburet eller stående med ryggen i neutral-stilling. Der afsættes et mærke 5 cm under og 10 cm over en linie gennem spina iliaca superior posterior. Afstanden måles igen med maksimal fleksion i ryg¬gen. Afstanden vil normalt øges til mindst 20 cm (Fig 19.7).
Stramningstegn. Den vigtigste undersøgelse er strakt benløftningstest (Laségues prøve). Ved strakt benløft vil de nederste lumbale nerverødder bevæge sig flere cm, og dermed blive strammet hen over en eventuel prolaps. Resultatet bør altid angives med det gra¬dantal, som det strakte ben passivt kan løftes til, fx 45°/90°, hvorved der forstås, at højre ben kan løftes til 45°, inden der udløses de velkendt radikulære smerter og venstre til de normale 90 grader. Det bør desuden anføres hvilken type smerter, der udløses, fx lændesmerter eller radikulære smerter, og det er sædvanligvis kun udløsning af de radikulære smerter der kaldes positiv Laségues test. Ved krydset Laségues prøve forstås radikulære smerter fremprovoke¬ret i det kontralaterale ben. Lokale rygsmerter og ha¬sesmerter ved strakt benløft skyldes ikke rodirritation og bør ikke defineres som positiv Laségues prøve, og betegnelser som Laségue +/ - eller neg./neg. bør ik¬ke anvendes. Strakt benløftningstest kan suppleres
med en aktiv fremoverbøjning af hovedet og en pas¬siv dorsalflektion af foden. Roden vil dermed yderli¬gere strammes over en evt. prolaps, og de radikulære smerter accentueres. Dette kaldes Bragards test eller buestrengs fænomen.
Neurologiske udfaldssymptomer. Disse omfatter føleud¬fald, refleksforstyrrelser og lammelser. Nogle patien¬ter med iskias kan pludseligt udvikle en hurtigt ind¬sættende lammelse, fx af fodens dorsalfleksion, sam¬tidig med at de radikulære smerter ophører. Dette er ofte et tegn på en svær rodafklemning, som — lige så vel som et cauda equina syndrom — bør medføre akut CT- eller MR-skanning og neurokirurgisk vur¬dering med henblik på eventuel operation.
Cauda equina syndrom
Et særligt klinisk billede er sammenfattet i cauda equina syndromet (kapitel 7). Ved et cauda equina syndrom er der ud for det aktuelle område tryk på
flere eller alle filamenterne i durasækken. Dette om-fatter også filamenterne til de sakrale rødder, hvor¬ved der kan komme symptomer fra blære, anal¬sphincter og de til de sakrale rødder hørende derma¬tomer. Disse dermatomer er lokaliseret på indersi¬den af lårene, perineum og det perianale område, samlet betegnet ridebukseområdet, idet området svarer til læderforstærkningen i et par ridebukser. Blære-dysfunktionen er infranukleær og viser sig især i form af manglende blærefyldningsfornemmelse med resi-dualurin og evt. overløbsinkontinens (kapitel 5). Analsfincteren bliver slap med nedsat voluntær kraft, og der kommer flatus- og afføringsinkontinens. Et ubehandlet cauda equina syndrom kan medføre svære blivende følger. Der bør derfor foretages akut udredning ved den mindste mistanke om et partielt, halvsidigt eller komplet cauda equina syndrom og kontakt til en neurokirurgisk afdeling, hvis kompres-sion af cauda equina påvises. I mange tilfælde kan den kliniske mistanke om et cauda equina syndrom dog hurtig udelukkes ved billeddannende undersø¬gelser. Vandladningsproblemer er hyppige hos pa¬tienter med smerter, især hvis de er i behandling med morfika. Her drejer det sig ofte om urinretention med bevaret blærefyldningsfornemmelse og en hyppig vandladningstrang.
Undersøgelser
Værdien af konventional røntgenundersøgelse af lænderyg¬søjlen hos patienter med mistænkt diskusprolaps er ofte overvurderet, men kan være værdifuld første gang en patient undersøges for en rygsygdom. Ved længerevarende lændesmerter kan undersøgelsen være værdifuld til differentialdiagnostisk afklaring af andre smertegivende rygsygdomme, fx spondyloli¬stese eller metastaser.
CT-skanning (Fig 19.8) og MR-skanning (Fig. 19.9) er de foretrukne undersøgelser ved mistanke om lumbal diskusprolaps. Myelografi har ikke læn¬gere nogen plads i udredningen af en ukompliceret lumbal prolaps. Ved mistanke om cauda equina syn¬drom, hvor hele lændedelen inklusiv conusområdet bør undersøges, kan myelografi dog anvendes som et alternativ til MR-skanning. CT-skanning udføres of-test rutinemæssigt kun på de nederste tre lumbale
Figurig.8. CT-skanning (horisontalsnit) af komplet sekvestreret venstresidig lumbal diskusprolaps.
hvirvler, og der er derfor en betydelig risiko for at overse en høj lumbal diskusprolaps eller anden pato¬logi i conusområdet.
Differentiering mellem en ny diskusprolaps og ar-væv hos tidligere opererede patienter med klinisk mistanke om recidiv diskusprolaps er billeddiagnostisk
Figur .19.9. MR-skanning af lumbalkolumna med en diskuspro¬laps udfor 4. intervertebralrum (sidebillede).
meget vanskeligt. Myelografi er ofte uden differen-tialdiagnostisk værdi i denne sammenhæng. CT- og MR-skanning er formodentlig lige egnede, især når de suppleres med intravenøs injektion af kontrast¬stof. Her vil arvæv normalt lade op, medens dette ik¬ke er tilfældet for prolapsvæv. En lille prolaps, der trykker på en rod omgivet af arvæv, kan give svære symptomer, og prolapsopererede patienter med re¬cidiverende radikulære symptomer bør altid neuro¬kirurgisk vurderes.
Neurofysiologiske undersøgelse hos patienter med mistænkt diskusprolaps udføres kun på specielle indi-kationer og bør da også omfatte F-wave og H-refleks (kapitel 10).
Differentialdiagnoser
De vigtigste differentialdiagnoser er primære og se-kundære spinaltumorer, sygdomme i plexus lumbo-sacralis eller nervekompressionssyndromer i lyske og underekstremitet, samt sygdomme i hofteled og bæk¬ken, der kan give pseudoradikulære symptomer. Facetledsartrose eller stenose af rodkanalen kan give anledning til monoradikulære symptomer.
Behandling
Der skelnes mellem operativ behandling og non-operativ behandling.
Ikke-operativ behandling. Denne inkluderer blandt andet sengeleje, analgetika, fysioterapi, rygskole og kiropraktik, hvorved mange af symptomerne redu¬ceres. Alle patienter -- bortset fra patienter med cau¬da equina syndrom eller akut opstået fodparese ¬hør først gennemgå en behandling med analgetika og evt. kortvarigt sengeleje, efterfulgt af fysioterapi. Ikke-operativ behandling kan også indbefatte et in¬tensivt træningsforløb med både styrke- og konditræ¬ning. En væsentlig faktor er desuden, at organismen får mulighed for selv at resorbere en prolaps. Især store og frie prolapser synes at have en tilbøjelighed til svinde spontant.
Operativ behandling. Der er akut operationsindikati-on ved cauda equina syndrom, også ved partielle cauda equina syndromer samt ved progredierende bety¬dende fodparese. Intraktable svære smerter kan også indicere en fremskyndet operation. Der er klar ope-rationsindikation hos patienter med udtalte radiku¬lære smerter, som ikke svinder under ikke-operativ behandling i løbet af 2-6 uger og hos patienter med
svære recidiverende radikulære smerter. Lænde¬smerter alene kan også i visse tilfælde afgive indikati¬on for operation.
Recidivprolaps efter operation ses hos cirka 5% og kan ofte opereres med godt resultat, men resultater
ne er ikke helt så gode som ved en førstegangs pro¬laps. Herudover er der kun sjældent indikation for fornyede operationer ved recidiverende radikulære symptomer.
Operationen foregår gennem en partiel hemilami-nektomi (Fig. 19.10), evt. som et mikrokirurgisk ind-greb. Den operative behandling kan indebære en række komplikationer, som sårinfektion og discitis, der dog ikke er særligt hyppige (1-3%). Alvorligere, men sjældnere komplikationer er rodlæsion, læsion af et intraabdominalt kar, tarmlæsion og ureterlæsion. De sidste tre komplikationer er forårsaget af en in¬strumentel intraabdominal penetration gennem den forreste del af discus. Læsion af dura og arachnoidea med udløb af cerebrospinalvæske og eventuel dan¬nelse af et pseudomeningocele er ligeledes sjældent forekommende ved en førstegangs operation, men ses ikke sjældent ved operation for recidivprolaps.
Prognose
De fleste patienter med lumbago/iskias bedres eller bliver symptomfri ved non-operativ behandling eller spontant.
Manglende resultat af operation for lumbal di-skusprolaps (»FBBS, failed back surgery syndrom«) er i litteraturen beskrevet i 5-50%. Succesraten er primært afhængig af udvælgelsen af patienter til ope-ration. Hvis der er god overensstemmelse mellem sy-gehistorie, klinik og operationsfund, er operationsre-sultatet godt. Ved et eksplorativt indgreb eller ved dårlig overensstemmelse mellem sygehistorie, klinik, billeddannende undersøgelse og operationsfund er Prognosen betydelig ringere, og mange vil ende i en tilstand med kroniske rygsmerter. Mange patienter, som har været sygemeldt pga. lumbago/iskias i mere end et halvt år, kun sjældent kommer i arbejde igen, og jo længere varighed af symptomerne, jo dårligere er effekten af et operativt indgreb. Hovedårsagen til en manglende effekt af kirurgisk behandling er såle¬des oftest en utilstrækkelig præoperativ klinisk diag¬
nostik med en usikker selektion af patienterne. Indi-kationen for operation kan ikke alene stilles på grundlag af de billedmæssige forandringer.
Ved cauda equina syndrom er prognosen for blæ¬re- og anden sphincterfunktion sædvanligvis god, når operationen foretages inden for de første 6-24 ti¬mer efter symptomernes opståen. Det ses dog, at pa¬tienterne kan få blivende udfaldssymptomer selv ef¬ter rettidig operation, hvor der kun er subjektive sphinctersymptomer og diskrete objektive fund. Pa-tienterne bør derfor henvises til diagnostik og even¬tuel operation selv ved mindste mistanke om et be¬gyndende cauda equina syndrom, idet nyere studier giver god evidens for en forbedret prognose, såfremt der opereres indenfor de første 24 til 48 timer efter symptomernes opståen.
Discitis Spinalstenose
Ved discitis forstås betændelsestilstand i en diskus. Tilstanden er sjælden og ses ved osteomyelitis i co-lumna, efter operation for diskusprolaps eller spon¬tant. Spontant opstået discitis ses især i cervikal co¬lumna hos børn.
De fleste tilfælde af discitis opstår som komplikati¬on hos patienter opereret for lumbal diskusprolaps-operation og forekommer med hyppighed på 1-3%. Disse patienter er sædvanligvis symptomfri i de første uger efter operationen, men udvikler herefter tilta¬gende svære rygsmerter og spasmer i rygmusklerne Rygsmerterne bedres ved sengeleje og forværres af bevægelser. Der er evt. let temperaturforhøjelse og. stigning i de inflammatoriske parametre (SR, C-reak¬tivt protein og leukocyttal) i det perifere blod. Postoperativ discitis kan være både septisk (oftest sta¬fylokokker) eller aseptisk, sidstnævnte med lidt milde¬re symptomer. Ved dyrkning fra discus påvises der bakterier (inklusive anaerobe) i over halvdelen af til¬fældene. Ved den septiske discitis har omkring en fjerdedel af patienterne samtidig sårinfektion. Her er antibiotisk behandling og åben sårdrænage indiceret.
Diagnosen verificeres ved lateral tomografi af co-lumna lumbalis eller ved MR-skanning, der viser den pågående destruktion af discus og de tilstødende endeplader. Behandlingen er, udover analgetika, sengeleje, indtil symptomerne er aftaget, hvilket i de sværeste tilfælde kan tage op til seks måneder.
En stenose af spinalkanalen er en tiltagende forsnæv¬ring af spinalkanalens volumen, som skyldes fremad-skridende degenerative processer. Disse forandringer findes hyppigst fra C5 til C7 og fra L2 til L5. Spinalstenose i torakalkolumna forekommer stort set ikke. De spondylartrotiske forandringer viser sig ved hypertrofi af ligamenter og facetled samt osteofytdannelse. Ved spinalstenose menes oftest en central spinalstenose, men stenosen kan også være lokaliseret lateralt svarende til recesser og rodkanaler. Central og lateral stenose op¬træder ofte sammen, men forekommer også isoleret.
Cervikal spinalstenose
Forekomst
Cervikal spinalstenose er sjældnere end cervikal di-skusprolaps. Sikre tal for forekomsten mangler, men symptomgivende cervikal spinalstenose påvises med stigende hyppighed fra 50-års-alderen.
Symptomer og kliniske fund
Central spinalstenose giver tryk på medulla spinalis med fremadskridende myelopati, som enten er for-årsaget af direkte kompression eller en iskæmi. Den medullære påvirkning viser sig ved muskelatrofi og kraftnedsættelse i overekstremiteterne (segmental af-fektion af de motoriske forhornsceller og rødder), spastisk para- eller tetraparese samt føleforstyrrelser i arme og ben. Ved isoleret rodkanalstenose kan der komme radikulære symptomer, som ikke kan skelnes fra symptomerne ved diskusprolaps. Symptomerne har sædvanligvis bestået længere og er mere snigen¬de end hos patienter med cervikal diskusprolaps.
Undersøgelser
Ved central spinalstenose er MR-skanning den fore-trukne undersøgelse (Fig. 19.11), idet undersøgelsen
både fremstiller columna, disci og medulla spinalis. Ved længerevarende svær påvirkning af rygmarven ses signalforandringer i medulla spinalis. Ved rodka-nalstenose kan CT-skanning eller CT-myelografi med fordel anvendes, idet CT-skanning er god til at fremstille de ossøse forhold. Også ved rodkanalsten¬ose er CT-skanning ved at blive fortrængt af MR¬skanning (Fig. 19.12).
Differentialdiagnoser
De vigtigste differentialdiagnoser er diskusprolaps, amyotrofisk lateral sklerose, demyeliniserende syg¬dom og andre årsager til myelopati.
Behandling
Ved central spinalstenose bør der opereres, inden der kommer blivende forandringer i rygmarven. Hvis kompressionen primært kommer bagfra foreta¬ges der laminektomi. Hvis der kompressionen pri
mært kommer forfra kan der gøres korporektomi af en eller flere hvirvler. De fjernede corpora erstattes med en knoglespange, og der foretages stabilisering med skinne- og skruefiksation. Ved isoleret rodka¬nalstenose kan der gøres facetektomi med afbidning af rodkanalens bagerste væg, som udgøres af facet-leddet (Fig 19.4).
Prognose
Selvom der samtidig kan foreligge en iskæmisk mye-lopati, har mere end halvdelen af patienterne god ef¬fekt af en dekompressiv laminektomi, dvs. en bedring af eller et stop for symptomernes progression. Nogle patienter responderer tilfredsstillende på ikke-opera¬tiv behandling med fysioterapi og analgetika. Opera¬tion kan i disse tilfælde derved undgås eller udskydes.
lumbal spinalstenose
Forekomst
Lumbal spinalstenose ses med stigende hyppighed fra 50-års-alderen. Der opereres ca. 400 patienter om året i Danmark.
Symptomer og kliniske fund
Central spinalstenose af columna lumbalis påvirker filamenterne i cauda equina og deres blodforsyning. Symptomer er primært smerter og paræstesier i bene¬ne samt halten. Der kan være ledsagende rygsmerter. Symptomerne provokeres ved gang, og gangdistan¬cen er nedsat. Symptombilledet ligner således den va-skulære claudicatio intermittens og kaldes derfor claudicatio intermittens caudae equinae eller neuro¬gen periodisk halten (neurogen claudicatio).
Ved neurogen claudicatio er det karakteristisk, at symptomerne kan mindskes ved kyfosering af læn¬den. Patienterne vil således bedre kunne cykle end
gå. Der er normalt ikke symptomer i hvile. I svære tilfælde kan der være urininkontinens. Ved objektiv undersøgelse findes der oftest ingen neurologiske ud-faldssymptomer. Smerterne i benene kan i typiske tilfælde provokeres ved at hyperlordosere patientens lænd, idet spinalkanalens kaliber mindskes ved lovdosering. Tilsvarende skyldes lindringen ved ky-fosering, at spinalkanalens kaliber øges.
Undersøgelser
Den kliniske diagnose bekræftes primært med funk-tionsmyelografi (Fig 19.13), hvor der foretages opta-gelser under fleksion og ekstension af columna. Spi-nalkanalens diameter bedømmes, når denne er mindst, dvs. ekstension. MR-skanning og CT-skan¬ning er i nogen grad ved at erstatte myelografi, men giver ikke den samme mulighed for at undersøge lænden under ekstension. Ved funktionsmyelografi i ekstension afsløres derfor ofte en stenose højere lum¬balt end fremstillet ved CT- eller MR-skanning.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnosen står især over for vaskulær claudicatio intermittens. Der er ofte muligt at skelne mellem de to tilstande på anamnesen og ved klinisk undersøgelse af fodens vaskulære forhold, herunder palpation af fodpulse.
Behandling
I lettere tilfælde er analgetika og ikke-operativ be-handling tilstrækkelig. Ved progredierende eller svæ¬re symptomer er behandlingen laminektomi udfor de forsnævrede niveauer (Fig. 19.10). Forsnævringen
er især udtalt ud for hvorfor nogle kirurger
foretrækker kun at foretage en partiel laminektomi på lamina ovenfor og nedenfor det forsnævrede ni¬veau med fjernelse af ligamentum flavum. I de fleste tilfælde er det ikke nødvendigt at foretage en samti¬dig stabilisering, men hvis lændesmerterne domine¬rer, og der er en glidning mellem hvirvlerne, kan en stabilisering (med eller uden instrumentering) være nødvendig.
Figur 19.14. Postoperativt røntgenundersøgelse af patient med olisthese mellem 5. lændehvirvel og korsbenet. Der er foretaget instrumenteret operation fra 4. lændehvirvel til korsbenet.
Spondylolistese
Spondylolistesc er en glidning mellem hvirvlerne. De væsentligste årsager til spondylolistese er degene¬ration og arcolyse. Den degenerative spondylolistese ses hyppigst hos personer over 60 år, evt. samtidig med en spinalstenose. Spondylolistesen skyldes for¬andringer i facetleddene, og glidningen er aldrig me¬re end 20%. Ved den arcolytiske (synonym spondylo¬lytisk) spondylolistese er der en defekt i arcus mellem det øvre og det nederste facetled (pars interarticula¬ris). Selv om denne form ofte benævnes medfødt spondylolistese, er den ikke tilstede ved fødslen, men opstår sædvanligvis i ungdommen. Der er en overre¬præsentation af idrætsudøvere, og det må derfor an¬tages, at arcolysen hos mange skyldes et trætheds-brud hos personer med en medfødt svaghed i arcus.
Diagnosen kan stilles med konventionel røntgen undersøgelse med skråoptagelser, hvorved en eventu¬el samtidig arcolyse også afsløres. Symptomerne ved spondylolistese er især lændesmerter. Hvis glidningen
bliver tilstrækkelig stor kan der komme neurologiske symptomer på grund af træk i de ovenfor liggende nerverødder og forsnævring af spinalkanalen.
Behandlingen er i første omgang fysiurgisk, og pa-tienterne instrueres i rygstyrkende øvelser. Ved fort¬satte symptomer kan stabiliserende operation komme på tale. Den består i en postero-lateral spondylodese med knogle og ofte også en instrumentering med indsættelse af pedikelskruer, der forbindes med en metalbarre (Fig. 19.14). I visse tilfælde foretages en supplerende interkorporal spondylodese med auto¬log knogle eller et knoglefyldt titaniumimplantat.
