Forskel mellem versioner af "Operationsdokumentation"
Spring til navigation
Spring til søgning
Admin (diskussion | bidrag) (Oprettede siden med '==Resume== Kirurgiske indgreb er hyppigt forekommende og komplekse hvorfor der kræves fuldstændig og fyldestgørende dokumentation for alle aktiviteter. Vejledningen beskrive…') |
(Ingen forskel)
|
Nuværende version fra 12. jun 2012, 15:24
Indholdsfortegnelse
Resume
Kirurgiske indgreb er hyppigt forekommende og komplekse hvorfor der kræves fuldstændig og fyldestgørende dokumentation for alle aktiviteter. Vejledningen beskriver opgaver og ansvar i forbindelse med operationsdokumentation i afdeling VR.
Formål
Formålet er at sikre et ensartet vurderingsgrundlag forud for operation, forebygge forvekslingskirurgi samt sikre et koordineret postoperativt patientforløb.
Definitioner
- Time-out er en pause der holdes lige før man indleder kirurgisk indgreb hvor operationsteamet deltager i besvarelse af hvorvidt det er den korrekte patient, det korrekte indgreb, det korrekte sted.
- Entydig mærkning: Korrekte oplysninger om patienten og relevant udstyr er til stede. Det korrekte og tilstrækkelige dokumentationsgrundlag for indgrebet er til stede, korrekt mærket og korrekt hængt op
Fremgangsmåde, opgaver og ansvar:
Forud for operation: Vurdering af patienten
I oplægget til operation skal lægen tydeligt beskrive følgende i journalen (OPUS):
- Præoperativ diagnose
- Indikation
- Informeret samtykke til operation, blod, morfin
Kort før operation: Forebyggelse af forvekslingsindgreb
Lige op til operationen skal følgende fremgå af journalen (ORBIT- patientsikkerhed) og dokumentationen er delt i tre led svarende til følgende:
- De 4 første trin: samtykke, markering, patient-ID, entydig mærkning. Operatøren sætter selv flueben kort efter at have sagt godnat til patienten.
- Det 5. trin: Time out: Plejepersonalet dokumenterer tidstro for operatøren.
- Signering: det er operatørens opgave at signere dokumenterne i ORBIT, hvilket gøres i forbindelse med den postoperative dokumentation.
Kort efter operation: Operationsbeskrivelse
Straks efter operationen skal operatøren diktere følgende til Mirsk så det fremgår af journalen (OPUS):
- Operationsdiagnose/indgrebets betegnelse
- Navn på operatør og lægeassistent
- Procedure
- Evt. vævsprøver sendt til analyse
- Komplikationer: dette skal kun dokumenteres i fald der har været afvigelser fra standardforløbet. Forventeligt blodtab fremgår af anæstesijournal og skal ikke gentages.
- Plan for postoperativt forløb – herunder postoperativ smertebehandling samt anden medicinering i henhold til EPM.